Q&A beëindiging van zorg

Zorgbeëindiging lijkt in de praktijk steeds meer voor te komen. Dat kan verschillende redenen hebben. Zo kan de zorgverlening onder druk komen te staan omdat de zorgbehoefte en het zorgaanbod niet (meer) op elkaar aansluiten. Of omdat de patiënt problematisch gedrag vertoont en zich niet aan gemaakte afspraken wil houden. Soms staat een situatie zo onder druk dat zorgmedewerkers dreigen uit te vallen. Dan kan beëindiging van de zorgrelatie aan de orde komen. Op dinsdag 23 mei 2023 kwam dit onderwerp aan bod in onze digitale Ochtendsessie Gezondheidsrecht. In deze sessie hebben wij ingebrachte vragen behandeld. De meest gestelde vragen werken wij hieronder kort uit. Van belang is dat iedere casus van zorgbeëindiging uniek is. Of zorgbeëindiging - in het uiterste geval - de toets van de rechter kan doorstaan is sterk afhankelijk van de omstandigheden van het specifieke geval.  [holla_accordion] [holla_spoiler title="Met welke wet- en regelgeving moet ik rekening houden?" open="yes"] In de regel wordt de relatie tussen de zorgaanbieder en de cliënt beheerst door een zorgovereenkomst (ook wel: behandelingsovereenkomst, zorg- en dienstverleningsovereenkomst, gecombineerde huurovereenkomst etc.). Niet altijd is sprake van een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van de WGBO. Wel worden de regels van de WGBO veelal toegepast in gevallen van zorgbeëindiging. Bijvoorbeeld via de schakelbepaling van de WGBO, door analoge toepassing van de WGBO, omdat partijen het daarover wel eens zijn of omdat de regels van de WGBO in de rechtspraak algemeen worden aangenomen. Bij veel zorginstellingen zijn algemene voorwaarden van toepassing. Bijvoorbeeld die van brancheorganisatie ActiZ (paragraaf 6). Uit zulke algemene voorwaarden kunnen nadere beëindigingsgronden of afspraken staan, zoals een bepaalde opzegtermijn. De relevante wetsbepaling is dat een zorgaanbieder de zorgrelatie niet mag beëindigen, tenzij sprake is van gewichtige redenen. [/holla_spoiler] [holla_spoiler title="Wat zijn voldoende gewichtige redenen voor beëindiging van een zorgrelatie?"] Wat gewichtige redenen zijn is niet vastomlijnd. Wel zijn voorbeelden af te leiden uit de wetsgeschiedenis, de (tucht)rechtspraak en de KNMG-Richtlijn ‘Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst’. Te noemen zijn bijvoorbeeld:

• De aard en omvang van de hulpverlening wijzigt of blijkt omvangrijker te zijn dan gedacht en gaat de expertise of de mogelijkheid van de hulpverlener te buiten.
• De patiënt vertoont zeer onheus of agressief gedrag.
• De hulpverlener heeft een ernstig conflict met de patiënt of de patiënt wil niet meewerken aan de behandeling.
• Er is sprake van hygiënische omstandigheden die ernstige gezondheidsrisico’s opleveren voor de zorgverlener of mede-cliënten.
• De cliënt of zijn of haar naasten leven essentiële behandelvoorwaarden of regels van de zorginstelling niet na.
• De indicatie wijzigt of vervalt.
• De patiënt weigert voortdurend de rekening te betalen.
• De hulpverlener heeft een aanzienlijk belang bij het beëindigen van de behandelingsovereenkomst, zoals arbeidsongeschiktheid, pensionering of het ontwikkelen van persoonlijke gevoelens voor de patiënt.

[/holla_spoiler] [holla_spoiler title="Welke zorgvuldigheidseisen moet een zorgaanbieder in acht nemen?"] Als een zorgaanbieder in verband met gewichtige redenen de zorgrelatie wil beëindigen moeten bepaalde zorgvuldigheidseisen in acht worden genomen. Dat volgt onder meer uit de (tucht)rechtspraak en de KNMG-Richtlijn ‘Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst’. Welke zorgvuldigheidseisen relevant zijn is afhankelijk van de situatie en de gewichtige redenen. Zo zijn andere stappen aan de orde als de zorgbehoefte en het zorgaanbod uiteenlopen, dan bij een ernstige vertrouwensbreuk tussen een zorgaanbieder enerzijds en de cliënt anderzijds. In algemene zin kan aan de volgende zorgvuldigheidseisen worden gedacht:

• Informeer de patiënt tijdig mondeling over de voorgenomen stopzetting en bevestig dit besluit schriftelijk.
• Houd een redelijke beëindigingstermijn aan. Welke termijn redelijk is, is onder meer afhankelijk van:
  • de ernst van de situatie van de zorgontvanger,
  • de afhankelijkheid van de zorgontvanger van de ontvangen zorg,
  • de aard en de duur van de zorgrelatie en
  • de termijn voor het vinden van een passend alternatief.
• Blijf de noodzakelijke hulp verlenen totdat er een andere behandelaar is gevonden. Denk bijvoorbeeld aan noodzakelijke medische zorg.
• Is sprake van ongewenst gedrag, waarschuw de cliënt of de desbetreffende naaste dan herhaaldelijk, voldoende duidelijk en schriftelijk. Onderzoek of herstel van de relatie mogelijk is. In overleg, of met hulp van een derde zoals een cliëntvertrouwenspersoon of mediator.
• Verleen medewerking om na de beëindiging elders zorg te ontvangen (zie daarover hierna).

[/holla_spoiler] [holla_spoiler title="Wanneer kan gedrag van een (wettelijk) vertegenwoordiger, ouder of andere derden aanleiding kan zijn voor ontbinding?"] Beëindiging van de zorgrelatie kan ook het gevolg zijn van het gedrag van naasten van de cliënt. Dan gelden extra zorgvuldigheidseisen. Voorkomen moet worden dat de cliënt de dupe wordt van het gedrag van zijn of haar naasten, terwijl hij of zij op mogelijk geen of nauwelijks invloed heeft op dat gedrag. Beëindiging van de zorgrelatie kan ook het gevolg zijn van het gedrag van naasten van de cliënt. Dan gelden extra zorgvuldigheidseisen. Voorkomen moet worden dat de cliënt de dupe wordt van het gedrag van zijn of haar naasten, terwijl hij of zij op mogelijk geen of nauwelijks invloed heeft op dat gedrag. In dit proces kan mogelijk extra inzet helpend zijn. Denk bijvoorbeeld aan een (externe) vertrouwenspersoon of een mediation om tot overleg en afspraken te komen. Is overleg onvoldoende, dan kan het aanvragen van onafhankelijk mentorschap een optie zijn. Is ‘rust in de tent’ nodig, dan kan een tijdelijk toegangsverbod noodzakelijk zijn. Al deze stappen dienen goed te worden vastgelegd in bijvoorbeeld een logboek, gespreksverslagen en (waarschuwings)brieven. Van belang is dat de cliënt niet de dupe wordt van het gedrag van zijn of haar naaste(n). Daarom dient de continuïteit van zorg geborgd te blijven. Ook kan een langere beëindigingstermijn aan de orde zijn om een passend alternatief te vinden. [/holla_spoiler] [holla_spoiler title="Alternatieven"] Uit de wet- en regelgeving of de jurisprudentie is niet af te leiden dat een zorgaanbieder een zorgrelatie pas kan beëindigen als er daadwerkelijk een alternatieve aanbieder is gevonden én de cliënt aldaar zorg zal worden geboden. In de praktijk komt wel voor dat een zorgaanbieder zich inzet in de zoektocht naar een zorgaanbieder die (wel) de passende zorg kan aanbieden. De zorgaanbieder zal in de regel ook in de regio een netwerk hebben om mee te schakelen, waarmee de zorgaanbieder de cliënt behulpzaam kan zijn. Uit de jurisprudentie volgt dat de cliënt zelf, of zijn of haar (wettelijk) vertegenwoordiger(s), zelf ook moet meewerken aan de zoektocht en opties serieus moet verkennen. Het is aan te raden om bij de zoektocht naar een passende(re) zorgaanbieder ook het zorgkantoor, de gemeente of de zorgverzekeraar te betrekken. Deze instanties zullen in de regel meer ‘helicopterview’ in de regio hebben en kunnen zo nodig ook opschalen. Is eenmaal een opvolgende zorgaanbieder gevonden, dan dient de zorgaanbieder de zorg zo zorgvuldig en warm mogelijk over te dragen, mits de cliënt (of wettelijk vertegenwoordiger) daarvoor toestemming heeft. Denk bijvoorbeeld aan een gezamenlijk overleg met de cliënt en de opvolgend behandelaar. [/holla_spoiler] [holla_spoiler title="Is een procedure om op te komen tegen de (voorgenomen) stopzetting verplicht?"] Er is geen wettelijke bepaling die een zorgaanbieder verplicht om de patiënt in de gelegenheid te stellen tegen de (voorgenomen) beëindiging op te komen. Wel staat het de cliënt of diens vertegenwoordiger vrij om over het (voorgenomen) besluit een klacht in te dienen. [/holla_spoiler] [holla_spoiler title="Rol van de zorgverzekeraar, het zorgkantoor of de gemeente"] Naast de relatie met de cliënt heeft de zorgaanbieder ook een (doorgaans contractuele) relatie met de financier van de zorg: de zorgverzekeraar, het zorgkantoor of de gemeente. In deze overeenkomsten staan in de regel bepalingen over stopzetting van zorg. Bij de zorgovereenkomst tussen een zorgaanbieder en het zorgkantoor hoort bijvoorbeeld het Voorschrift zorgtoewijzing. Daarin staan procedureregels die de zorgaanbieder jegens het zorgkantoor in acht moet nemen. Het is aan te raden om de financier van de zorg of ondersteuning tijdig bij een casus te betrekken, opdat die organisatie met de zorgaanbieder en de cliënt kan meedenken over het doorbreken van de problematiek of het zoeken naar een alternatieve zorgaanbieder. [/holla_spoiler] [holla_spoiler title="Wat is nog meer van belang in een proces van zorgbeëindiging?"] Als een zorgrelatie onder druk komt te staan is het van belang om problematiek niet te laten ‘lopen’. Ga tijdig in gesprek en maak afspraken met de cliënt of zijn of haar wettelijk vertegenwoordiger. Betrek daarbij ook de financier van de zorg, zoals het zorgkantoor of de gemeente. Leg alle stappen in dit proces ook schriftelijk vast in een logboek of dossier. Denk aan:

• Wat is de problematiek?
• Welke oplossingen zijn onderzocht of geprobeerd? Denk aan second opinion(s), het CCE of COT, een interne verhuizing, samenwerking of overdracht in de regio?
• Dossier: gesprekken, vastlegging, (waarschuwings)brieven
• Betrek tijdig wettelijk vertegenwoordiger en zorgkantoor
• Werk mee aan alternatieven

Stem de strategie af met de betrokken zorgverleners. De zorgverlener heeft immers een eigen tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid. Bijvoorbeeld voor BIG-geregistreerden onder het medisch tuchtrecht (Wet BIG) of verenigingstuchtrecht zoals het NIP, SKJ of de NVO. [/holla_spoiler] [/holla_accordion]