Q&A Nieuw wetsvoorstel Wet integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders

De Wibz heeft als doel een eerlijke en betrouwbare bedrijfsvoering in de zorg en jeugdhulp te waarborgen, als voorwaarde voor het bieden van goede, toegankelijke en betaalbare zorg en jeugdhulp. Het wetsvoorstel beoogt de risico’s op een bedrijfsvoering gericht op louter persoonlijk financieel gewin zoveel als mogelijk te beperken en niet-integere aanbieders beter te weren. Hiertoe bevat de Wibz verplichtingen voor aanbieders om een integere bedrijfsvoering te waarborgen, om te voorkomen dat persoonlijke financiële belangen boven de maatschappelijke belangen in de zorg en jeugdhulp worden gesteld. Ook versterkt het wetsvoorstel het externe toezicht op een integere bedrijfsvoering door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

De Wibz omvat de volgende onderdelen:

• normen voor winstuitkeringen;
• de verplichting om geen onverantwoorde risico’s te nemen bij het aantrekken of terugbetalen van eigen of vreemd vermogen;
• de verplichting om normale marktvoorwaarden te hanteren voor van betekenis zijnde transacties met verbonden personen of familieleden;
• modernisering van het toezicht op vastgoedtransacties;
• extra gronden voor weigering en intrekking van toelatingsvergunningen.

Deze onderdelen worden bij de volgende vragen toegelicht.

Het winstuitkeringsverbod zoals dat nu is geregeld in de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi) blijft onder de Wibz wat categorieën zorgaanbieders betreft gehandhaafd. Wel wordt het verbod opgenomen in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Vormen van zorg die niet onder het winstuitkeringsverbod vallen, worden bij algemene maatregel van bestuur (AMvB) onder de Wmg aangewezen, zoals dat nu ook in het Uitvoeringbesluit WTZi het geval is. De regering is van plan om in deze AMvB zoveel aan te sluiten bij de reikwijdte van het huidige winstuitkeringsverbod. Dit komt erop neer dat het winstverbod voor (hoofdaannemers van) intramurale zorg blijft gehandhaafd en (voornamelijk) aanbieders van extramurale zorg zoals aanbieders van kraamzorg, huisartsen, fysiotherapeuten en tandartsen winst mogen blijven uitkeren.

Tegelijk wordt het verbod aangescherpt door een ruimere definitie van ‘winstuitkering’; het gaat niet enkel meer om dividenduitkeringen (zoals nu onder de WTZi), maar ook om onder meer excessieve vergoedingen voor geleverde goederen of diensten, goodwill of de overwaarde bij de inkoop van eigen aandelen door de aanbieder. De regering beoogt hiermee alle verschillende vormen van winstuitkeringen die een risico vormen voor de kwaliteit of toegankelijkheid van de zorg onder de reikwijdte van het begrip te laten vallen.

Voor zorgaanbieders die niet onder het winstuitkeringsverbod vallen, worden voorwaarden aan winstuitkering geïntroduceerd. Hiermee wil de regering de risico’s die ontstaan voor de kwaliteit, de betaalbaarheid en de toegankelijkheid van zorg en jeugdhulp als het financieel belang te groot wordt, mitigeren.

Winst mag door aanbieders alleen worden uitgekeerd als:

• de IGJ geen maatregel heeft opgelegd inzake verbetering voor (onderdelen van) de kwaliteit van zorg of jeugdhulp;
• ten hoogste twee jaar geleden de resultaten openbaar zijn gemaakt van een onafhankelijk onderzoek naar de mening van cliënten over de door de aanbieder recent verleende zorg of jeugdhulp met daarbij de gebruikte onderzoeksmethodiek;
• de NZa geen maatregel heeft opgelegd vanwege tariefdelicten of overtreden van transparantiebepalingen;
• de interne toezichthouder de winstuitkering expliciet heeft goedgekeurd;
• redelijkerwijs is te voorzien dat de winstuitkering niet ten koste gaat van de kwaliteit en de continuïteit van de te verlenen zorg of jeugdhulp;
• de financiële gezondheid van de aanbieder op orde is in de zin dat na het doen van winstuitkering de aanbieder zal kunnen blijven voortgaan met het voldoen van de opeisbare schulden en met het leveren van goede zorg c.q. jeugdhulp. Hiervoor worden concrete eisen gesteld in de vorm van vier financiële ratio’s/percentages: EBITDA(R)-marge, rentabiliteit, current ratio en weerstandsvermogen.

In het wetsvoorstel zijn ook situaties geregeld waarin deze voorwaarden niet van toepassing zijn. Bijvoorbeeld als sprake is van samenwerkende partijen, die na afloop van hun samenwerking de opbrengst verdelen. Of wanneer een winstuitkering gelijk te stellen is met inkomsten uit arbeid, of waarin dat onderscheid niet goed kan worden gemaakt. Denk bijvoorbeeld aan een natuurlijk persoon die zorg of jeugdhulp verleent in de vorm van een eenmanszaak of door middel van een persoonlijke BV zonder personeel. Of aan een situatie waarin er geen sprake is van externe investeerders die eigen vermogen verschaffen en er geen goed onderscheid gemaakt kan worden tussen het loon en de winstuitkering, zoals bij maatschappen of vennootschappen onder firma. Dit betekent dat de winstverdeling binnen een maatschap van bijvoorbeeld medisch specialisten meestal buiten beschouwing blijft, tenzij de verhouding tussen ingebrachte arbeid en winstdeel onevenredig zou zijn.

Er is niet voor gekozen om een maximum aan uitkeerbare winst op te leggen voor aanbieders van zorg en jeugdhulp.

Onder de huidige wettelijke regeling (WTZi) geldt het winstuitkeringsverbod alleen voor hoofdaannemers, niet voor onderaannemers. Wat de regering betreft blijft dit voorlopig ook zo. Hiervoor is nodig dat onderaannemers bij AMvB van het verbod worden uitgezonderd. Onderaannemers vallen namelijk wel onder de reikwijdte van de Wmg.

Volgens de regering zou het introduceren van een winstuitkeringsverbod voor onderaannemers op dit moment een (te) ingrijpende maatregel zijn, omdat in de huidige situatie niet voldoende inzichtelijk is hoe vaak deze praktijken voorkomen en hoe hoog de winstuitkeringen zijn. Daardoor is ook niet duidelijk of een volledig winstuitkeringsverbod voor onderaannemers noodzakelijk en proportioneel is. Een winstuitkeringsverbod voor onderaannemers heeft bovendien mogelijk ook gevolgen voor de toegankelijkheid van het zorgaanbod. De regering wil voorkomen dat belangrijk zorgaanbod verdwijnt doordat bijvoorbeeld bestaande investeerders afhaken.

De regering werkt aan het verkrijgen van meer inzicht in de constructies met onderaannemers in de zorg. Op basis van nader inzicht zal de regering in de toekomst de noodzaak en proportionaliteit van een winstuitkeringsverbod voor onderaannemers verder afwegen.

Let wel: onderaannemers die winst willen uitkeren moeten wél voldoen aan de voorwaarden voor winstuitkering (zie hiervoor vraag 4).

De Jeugdwet voorziet momenteel niet in een winstuitkeringsverbod voor jeugdhulpaanbieders. De regering acht invoering van een winstuitkeringsverbod voor jeugdhulpaanbieders ook niet proportioneel.

Let wel: jeugdhulpaanbieders die winst willen uitkeren moeten wel voldoen aan de voorwaarden voor winstuitkering (zie hiervoor vraag 4).

Aanbieders mogen geen onverantwoorde risico’s nemen bij het aantrekken of terugbetalen van eigen of vreemd vermogen. Volgens de toelichting op het wetsvoorstel is deze bepaling onder andere een belangrijke waarborg tegen mogelijke negatieve gevolgen van investeringen door private equity in de zorg en jeugdhulp. In de toelichting worden onverantwoorde risico’s uitgelegd als risico’s waarvan ten tijde van het nemen van het besluit redelijkerwijs voorzienbaar is dat deze een bedreiging (kunnen) vormen voor de continuïteit van de organisatie of voor de kwaliteit van de te leveren zorg of jeugdhulp.

Een voorbeeld van het nemen van onverantwoorde risico’s is het aangaan van een hoge lening zonder rekening te houden met een voorzienbare omzetdaling en zonder dat voldoende financiële reserves aanwezig zijn. Of het accepteren van voorwaarden aan een investering waardoor de zorg- of jeugdhulpverlening niet meer op orde kan zijn, omdat daar te weinig tijd of geld voor uitgetrokken kan worden of omdat de betrokken partij bij voorbaat onredelijk hoge dividenduitkeringen eist

Een aanbieder kan voldoen aan deze bepaling door een goede risicoanalyse te maken bij het aangaan of eerder terugbetalen van leningen of het terugbetalen van eigen vermogen aan de investeerders. Hoe groter het risico, hoe uitgebreider de risicoanalyse dient te zijn. Een aanbieder kan ook op andere manieren aan deze bepaling voldoen, bijvoorbeeld door gunstiger voorwaarden bij een investering te bedingen of op zoek te gaan naar andere vermogensverschaffers. Of hij kan een terugbetaling waar mogelijk uitstellen tot een later moment waarop die wel zonder risico’s voor de continuïteit kan worden gedaan.

Aanbieders moeten bij “van betekenis zijnde transacties” met verbonden personen of (kort gezegd) familieleden van het bestuur of interne toezichthouder normale marktvoorwaarden hanteren. Bij transacties met verbonden partijen of familieleden is er een verhoogd risico dat de overeenkomst niet onder dezelfde voorwaarden wordt aangegaan als een vergelijkbare overeenkomst met een willekeurige derde. Voorkomen moet worden dat persoonlijke financiële belangen prevaleren boven het maatschappelijk belang bij dergelijke transacties. Met deze verplichting wordt ook beoogd dat de NZa eerder handhavend kan optreden tegen constructies met personen waarbij een (schijn van) belangenverstrengeling aanwezig is.

Voor het antwoord op de vraag of sprake is van een van betekenis zijnde transactie is leidend in hoeverre de transactie impact heeft op de bedrijfsvoering. Hierbij heeft de regering in het algemeen gedacht aan in ieder geval vastgoedtransacties, aandelentransacties, garanties, kwijtscheldingen, persoonlijke leningen of (substantiële) schenkingen, inhuren van diensten, zoals grote ICT-projecten, het uitbesteden van de administratie of het inhuren van het merendeel van uitzendkrachten.

Het wetsvoorstel legt niet vast hoe aanbieders moeten aantonen dat er sprake is van normale marktvoorwaarden. Dit zal verschillen per soort transactie. Bij de aankoop of vervreemding van vastgoed ligt het bijvoorbeeld voor de hand dat een onafhankelijke taxatie op het vastgoedobject wordt gedaan. Bij de uitbesteding van diensten kan worden gedacht aan het opvragen van één of meer offertes bij marktpartijen die vergelijkbaar zijn met de verbonden partij.

Het wetsvoorstel beoogt een modernisering van het toezicht op vastgoedtransacties in de zorgsector aangezien zorginstellingen al lange tijd zelf verantwoordelijk zijn voor hun bedrijfsvoering ten aanzien van onroerend goed. De toetsing op de vervreemding van vastgoed van zorginstellingen door het College sanering zorginstellingen (CSZ) komt met het wetsvoorstel te vervallen. De voorgestelde norm voor van betekenis zijnde transacties zal ook gelden voor vastgoedtransacties. Het toezicht hierop wordt ondergebracht bij de NZa.

In aanvulling op de uitbreiding van de vergunningplicht per 1 januari 2025 voorziet het wetsvoorstel in extra weigerings- en intrekkingsgronden voor de Wtza-vergunning. Hiermee beoogt de regering niet-integere of kwalitatief slecht presterende zorgaanbieders beter uit de zorg te kunnen weren. Met de uitbreiding van de weigerings- en intrekkingsgronden wordt het mogelijk om de screening van zorginstellingen te verbeteren voordat zij starten. Tegelijk worden, waar passend, de mogelijkheden om een vergunning te weigeren of in te trekken uitgebreid

De weigerings- en intrekkingsgronden voor de vergunning worden uitgebreid op de volgende vijf punten:

• Overtreden norm voor van betekenis zijnde transacties;
• Het niet verlenen van goede zorg;
• Disfunctionerende leden van de dagelijkse of algemene leiding, interne toezichthouders of personen met anderszins zeggenschap;
• Het niet beschikken over een deugdelijke administratie;
• Onvoldoende borging van een goed en rechtmatig functioneren van de zorgaanbieder.

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) krijgt de bevoegdheid om toe te zijn op naleving van de normen voor winstuitkeringen, de verplichtingen om geen onverantwoorde risico’s te nemen bij het aantrekken en terugbetalen van vreemd en eigen vermogen en het hanteren van marktconforme voorwaarden bij van betekenis zijnde transacties met verbonden personen en familieleden.

Het CIBG verleent de vergunningen namens de Minister van VWS. Een eventuele weigering of intrekking van een vergunning gebeurt ook door het CIBG. Voor het verlenen dan wel intrekken van een vergunning kunnen de IGJ en NZa op dit moment uit eigen beweging of desgevraagd gegevens verstrekken aan het CIBG, die van belang zijn voor de weigering dan wel intrekking van een vergunning. Met het wetsvoorstel wordt de informatiepositie van het CIBG verbeterd, doordat ook de IGJ, de NZa en de zorgverzekeraars de beschikking krijgen over de KvK-nummers van aanbieders die een vergunning aanvragen. Zij kunnen dan intern nagaan of er iets bij hen bekend is wat van belang is voor de beoordeling van de vergunningaanvraag door het CIBG. Tevens wordt met dit wetsvoorstel voorgesteld dat ook Wlz-uitvoerders en de zorgverzekeraars uit eigen beweging of desgevraagd gegevens kunnen verstrekken aan het CIBG die van belang zijn voor het weigeren dan wel intrekken van een vergunning.

Of en wanneer de Wibz in werking treedt is niet zeker. Daarvoor moet eerst het volledige wetgevingsproces worden doorlopen. Op dit moment is het aangepaste wetsvoorstel aanhangig in de Tweede Kamer. Als dit voorstel wordt aangenomen door de Tweede Kamer volgt nog behandeling in de Eerste Kamer.