Aanpassen of wijzigen van het dossier?

In deze zaak ging het om een klacht van een patiënte tegen een verloskundige. De verloskundige was tijdens haar zwangerschap in zorg bij de verloskundigenpraktijk, waarvan de beklaagde verloskundige de praktijkhouder was. Uiteindelijk is de patiënte via een spoed keizersnede bevallen en is haar dochter een paar uur na de geboorte overleden. De patiënte maakte de verloskundige drie verwijten, die het RTG heeft beoordeeld.

I) Niet volgen van het protocol van de 20-weken echo

Ten eerste verweet de patiënte de verloskundige dat zij het protocol van de 20-weken echo niet had gevolgd, omdat zij de ligging van de placenta en de navelstrenginsertie niet had beoordeeld. Het RTG verklaarde dit klachtonderdeel gegrond. Volgens het RTG had de verloskundige bij deze echo niet aan haar verplichtingen voldaan. Als de verloskundige, zoals zij stelde, de navelstrenginsertie niet had kunnen beoordelen, had van de verloskundige mogen worden verwacht dat zij het echoscopisch onderzoek zou hebben herhaald of patiënte zou hebben doorverwezen voor nader onderzoek. Met betrekking tot de placentalokalisatie overwoog het RTG dat uit het dossier niet bleek dat de verloskundige dit had uitgevoerd, zodat het RTG ervan uitging dat dit niet was gebeurd. Het RTG verklaarde dit klachtonderdeel gegrond.

II) Aanpassen dossier

Ten tweede verweet de patiënte de verloskundige dat zij het dossier achteraf had aangepast, omdat zij op het verslag van de 20-weken echo had toegevoegd: “Placenta: anterior”. De verloskundige verklaarde hierover dat zij het dossier had aangevuld, nadat het ziekenhuis in verband met het overlijden het dossier van het echocentrum had opgevraagd. De verloskundige verklaarde dat zij de echobeelden opnieuw had bekeken en achteraf deze aanvulling had gerapporteerd.

Het RTG overwoog het volgende:

• Het uitgangspunt is dat aantekeningen in het medisch dossier worden gemaakt tijdens het consult, onderzoek of behandeling, of kort daarna zodra mogelijk.
• Als een zorgverlener op een (nog) later moment het dossier wil aanvullen of wijzigen dan is dat alleen toegestaan als dit als zodanig (her)kenbaar is en het dossier als geheel integer (in de zin van volledig en formeel juist) is en blijft.
• Bij een latere aanvulling of wijziging moet duidelijk zijn wanneer, door wie en wat er is gewijzigd of aangevuld. Er mag geen twijfel over bestaan op welke datum en/of tijdstip dit heeft plaatsgevonden.

In dit geval had de verloskundige het dossier achteraf aangevuld, zonder te vermelden op welke datum, door wie en waarom zij dat had gedaan. Het RTG beoordeelde dat als onzorgvuldig en verklaarde dit klachtonderdeel gegrond.

III) Opvragen informatie elders

Ten derde verweet de patiënte de verloskundige dat zij zonder toestemming elders informatie had opgevraagd, namelijk bij het echocentrum en de patholoog. Het RTG verklaarde dit klachtonderdeel ongegrond. Het RTG overwoog dat het zorgverleners in het kader van een tuchtprocedure in beginsel vrijstaat om zich te verweren met relevante gegevens uit het dossiers. De verloskundige mocht daarom informatie opvragen bij het echocentrum waar patiënte in zorg was geweest. De verloskundige had ook een verslag van de patholoog overgelegd. Dat had de patiënte echter zelf ook al gedaan, zodat de verloskundige daarvan geen verwijt kon maken, aldus het RTG.

Al met al verklaarde het RTG dus twee klachtonderdelen gegrond en legde de verloskundige een waarschuwing op. Daarbij heeft het RTG in aanmerking genomen dat verloskundige excuses heeft aangeboden, inmiddels met pensioen is en er niet eerder een tuchtklacht tegen haar was ingediend.

Hoewel de casus bijzonder verdrietig is, volgt uit deze uitspraak dat duidelijk is geworden dat een dossieraantekening slechts mag worden gewijzigd of aangevuld, als (her)kenbaar en duidelijk is

• wanneer (op welke datum en/of tijdstip),
• door wie, en
• wat er is gewijzigd of aangevuld.