Aanbieder wijkverpleging dwingt reële tarieven zorgverzekeraars af

Een aanbieder van wijkverpleging heeft in kort geding voor elkaar gekregen dat een groep zorgverzekeraars (Zilveren Kruis c.s.) haar een reëel tarief moet vergoeden voor de gecontracteerde zorg in 2023. Hoe zit dit? 

Achtergrond

In deze zaak gaat het om een zorgaanbieder die al jarenlang een contractuele relatie heeft met de betreffende zorgverzekeraars voor de levering van wijkverpleging. De zorgaanbieder levert wijkverpleging aan circa 1.500 patiënten, waarvan circa 1.220 verzekerd zijn bij het Zilveren Kruis c.s. Het kernwerkgebied waar de zorgaanbieder de meeste wijkverpleging levert, is de gemeente Súdwest-Fryslân. Dit is qua oppervlakte de grootste gemeente van Nederland met een groot ruraal gebied met kleine woonkernen en veel waterwegen en meren waar wijkverpleegkundigen omheen moeten rijden om cliënten te bereiken. In deze gemeente neemt het aantal ouderen evenals de zorgvraag snel toe. De zorgaanbieder is de grootste aanbieder van wijkverpleging aan cliënten met een leeftijd van 80+ met veelal multiproblematiek met betrekking tot de zorgaanvraag in Friesland.

Bijzondere zorgvuldigheid zorgverzekeraars

De voorzieningenrechter stelt voorop dat de zorgverzekeraars bij het inkopen van zorg vrij zijn om te bepalen met welke zorgaanbieders zij een overeenkomst willen sluiten en welke zorg zij willen inkopen tegen welke voorwaarden, maar dat die vrijheid beperkt kan worden door publiekrechtelijke regelgeving en het algemeen verbintenissenrecht. Dit laatste brengt mee dat de contractvrijheid wordt begrensd door de maatstaven van redelijkheid en billijkheid. De voorzieningenrechter oordeelt dat deze maatstaven in dit specifieke geval meebrengen dat Zilveren Kruis c.s. bij hun handelen een bijzondere zorgvuldigheid in acht dienen te nemen jegens deze zorgaanbieder. Redenen hiervoor zijn de jarenlange contractuele relatie tussen partijen voor de levering van wijkverpleging, de grote mate van afhankelijkheid van de zorgaanbieder van Zilveren Kruis c.s. vanwege hun zeer grote marktaandeel in haar regio en, vice versa, de grote mate van afhankelijkheid van Zilveren Kruis c.s. van de zorgaanbieder gelet op haar zeer hoge marktaandeel in dat werkgebied. Gelet hierop dienen Zilveren Kruis c.s. een bijzondere zorgvuldigheid in acht moeten nemen bij het bepalen van de tarieven.

Reële tarieven

De gehoudenheid van Zilveren Kruis c.s. om jegens de zorgaanbieder een bijzondere zorgvuldigheid in acht te nemen, brengt volgens de voorzieningenrechter met zich dat zij haar een reëel tarief moeten bieden. In de volgende kernoverweging legt de voorzieningenrechter uit waarom: "Indien Zilveren Kruis c.s. geen reëel tarief zouden bieden voor de zorg die zij contracteren, handelen zij naar het oordeel van de voorzieningenrechter rechtstreeks in strijd met de gerechtvaardigde belangen van de zorgaanbieder en haar cliënten, die tevens hun verzekerden zijn. Zonder reëel tarief stellen zij de zorgaanbieder - hun langdurige contractspartner, die afhankelijk van hen is, net als Zilveren Kruis c.s. afhankelijk is van haar - niet in staat om de gevraagde diensten te leveren met de vereiste kwaliteit en om te voldoen aan de afspraken die zijn gemaakt in het Integraal Zorg Akkoord (IZA)."

Geen kostendekkende tarieven

De verplichting van Zilveren Kruis c.s. om een reëel tarief te bieden, betekent volgens de voorzieningenrechter niet dat Zilveren Kruis c.s. zijn gehouden om voor de bepaling van de hoogte van het tarief aan te sluiten bij de kostenopgave van de zorgaanbieder. Deze verplichting houdt in dat zij een tarief moeten bieden dat een redelijk efficiënt zorgaanbieder in staat stelt om de diensten te leveren met de vereiste kwaliteit. Daarbij hoeven zij niet uit te gaan van de kosten die de zorgaanbieder heeft becijferd.

Onjuiste indexering: forse prijsstijgingen en IZA

Zilveren Kruis c.s. hebben voor 2023 een indexering voor de compensatie van de gestegen kosten toegepast van 4,75% (OVA en materiële kosten) op basis van de aanpassing van de cijfers in september 2023 door de NZa. Zij hebben echter niet de correctie voor 2022 toegepast. De zorgaanbieder heeft deze correctie (onweersproken) berekend op 2,71% (de definitieve index 2022 van 4,903% minus de voorlopige index 2022 van 2,79%). De voorzieningenrechter stelt vast dat Zilveren Kruis c.s. ervoor hebben gekozen om bij de vaststelling van de tarieven over 2023 het tarief voor 2022 tot uitgangspunt te nemen. Verder staat vast dat er momenteel sprake is van een uitzonderlijke situatie van forse prijsstijgingen, die burgers en zorginstellingen raken, hetgeen ertoe heeft geleid dat het kabinet heeft besloten tot een groot pakket aan compenserende maatregelen. In het IZA hebben partijen voorts afgesproken dat verzekeraars de OVA volledig, zonder korting, zullen doorvertalen in de prijzen en contracten. Alhoewel niet duidelijk is of hiermee ook de inhaalindex is bedoeld, acht de voorzieningenrechter in dit specifieke geval, toepassing van de correctie voor 2022 noodzakelijk om te voldoen aan de eis om de zorgaanbieder een reëel tarief te bieden. De kosten/ prijzen zijn immers daadwerkelijk met dit percentage gestegen en de voorzieningenrechter acht voldoende aannemelijk dat de zorgaanbieder dit percentage nodig heeft om haar diensten te kunnen blijven leveren met de vereiste kwaliteit.

Unieke zaak/ hoger beroep?

In deze vrij unieke zaak is geoordeeld dat de individuele zorgaanbieder recht heeft op een reëel tarief. Of ook andere zorgaanbieders zich aan deze uitspraak kunnen optrekken, is maar zeer de vraag gelet op de specifieke omstandigheden waarop het oordeel is gebaseerd. Daarnaast ligt ook voor de hand dat Zilveren Kruis c.s. hoger beroep zullen instellen. Van een eventueel hoger beroep zullen wij u via onze website en in onze nieuwsbrief op de hoogte houden.