Zorginstelling vecht subsidieweigering met succes aan

De Rechtbank Overijssel vernietigde in een recente uitspraak het besluit van de minister tot afwijzing van een subsidieaanvraag ingediend door een instelling voor geestelijke gezondheids- en verslavingszorg. Als gevolg van dit besluit zou de zorginstelling het overgrote deel van de kosten voor de zorg die zij in het kader van een opname-DBC aan een cliënt heeft verleend (€ 97.204,14) zelf moeten dragen.

De casus

In deze casus is zorg verleend op basis van twee afzonderlijke DBC’s, namelijk een crisis-DBC en een opname-DBC. Op 23 augustus 2017 is een cliënt met ernstige psychische problemen op basis van een inbewaringstelling klinisch opgenomen bij de zorginstelling. Naar aanleiding daarvan is een crisis-DBC geopend, waarvan op diezelfde dag bij de GGD melding is gedaan van de opname van een onverzekerde. Na het opstellen van een medische verklaring is een rechterlijke machtiging aangevraagd om de behandeling te kunnen vervolgen. Een dag later, op 24 augustus, is een DBC geopend voor de (reguliere) opname van de cliënt (de opname-DBC) en heeft de rechter de inbewaringstelling beëindigd en een rechtelijke machtiging afgegeven met een looptijd tot 24 februari 2018 (welke machtiging nadien is verlengd). De cliënt is vanaf 23 augustus 2017 tot en met 27 februari 2018 onafgebroken klinisch opgenomen geweest bij de zorginstelling. Ook daarna is de zorginstelling de cliënt blijven behandelen.

Ter beoordeling ligt de vraag voor of de zorginstelling een tweede melding bij de GGD had moeten doen (voor de zorg die is verleend op grond van de opname-DBC) en zo ja, of een schending van dit administratieve voorschrift de weigering van de aangevraagde subsidie ter hoogte van € 97.204,14 rechtvaardigt.

De onduidelijke meldingsplicht op grond van de subsidieregeling

De subsidieaanvraag is ingediend op grond van de Subsidieregeling medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerden. Omdat de aanvraag is ingediend in december 2017 is de subsidieregeling zoals deze gold van 1 maart 2017 tot en met 28 februari 2018 van toepassing.

Op grond van artikel 3, vijfde lid, van de Subsidieregeling, wordt subsidie uitsluitend verstrekt indien de zorgaanbieder van het verlenen van zorg aan een onverzekerde binnen 24 uur volgende op de dag dat de zorg is verleend melding heeft gedaan aan de gemeentelijke geneeskundige dienst in de regio van de zorgaanbieder (de GGD). De meldingsplicht, die is gekoppeld aan “het verlenen van zorg”, is volgens de rechtbank niet duidelijk. In de subsidieregeling is geen expliciete koppeling gemaakt tussen de DBC-systematiek en de meldingsplicht.

In de subsidieregeling wordt alleen gesproken over DBC’s in het kader van de declaratie, aanvraag en uitbetaling van de subsidie en niet in het kader van de meldingsplicht. Toch komt de rechtbank tot het oordeel dat een tweede melding wel gedaan had moeten worden:

“5.2.9 Als niet elke zorgverrichting hoeft te worden gemeld, dan is de vraag wat er dan wel moet worden gemeld. Gelet op het feit dat per DBC een declaratie en een subsidieaanvraag moet worden ingediend en met inachtneming van het feit dat op het aanvraagformulier het meldingsnummer moet worden vermeld, is de rechtbank van oordeel dat uit de systematiek van de Subsidieregeling kan worden afgeleid dat ook per DBC een melding moet worden gedaan. De rechtbank is het met eiseres eens dat dit niet expliciet uit de Subsidieregeling blijkt, maar de rechtbank is van oordeel dat eiseres bij onduidelijkheid navraag had moeten doen bij verweerder of het CAK. Eiseres had er niet zonder meer vanuit mogen gaan dat zij in deze – ook volgens eiseres – bijzondere situatie kon volstaan met het doen van één melding.”

Weigeringsbesluit in strijd met artikel 3:4, tweede lid, van de Awb (evenredigheidsbeginsel)

Ondanks de ongunstige systematische uitleg van de subsidieregeling – met als slotconclusie dat de in het kader van de opname-DBC verleende zorg ook had moeten worden gemeld bij de GGD – komt de rechtbank tot het eindoordeel dat het besluit van de minister om de zorginstelling op te laten draaien voor het gros van de gemaakte kosten (€ 97.204,14) onevenredig is. De volgende omstandigheden rechtvaardigen deze conclusie:

  1. Het gaat om een administratieve tekortkoming van geringe ernst, waarvan de zorginstelling slechts in beperkte mate een verwijt kan worden gemaakt;
  2. De zorginstelling heeft aan alle andere voorwaarden voldaan om voor subsidie in aanmerking te komen;
  3. De zorg die is verleend in het kader van de crisis-DBC is wel tijdig bij de GGD gemeld;
  4. Vanaf het begin van de opname was duidelijk dat niet kon worden volstaan met een crisisopname. De crisis-opname is op de eerste dag al overgegaan in een reguliere opname en in de melding van de crisis-DBC is door de zorginstelling aangegeven dat sprake was van een IBS/RM-zitting. Het was dus duidelijk dat een rechterlijke machtiging was aangevraagd voor een reguliere opname. Deze is een dag na de opname al afgegeven;
  5. De subsidieregeling is op het punt van de meldingsplicht onduidelijk;
  6. Het niet-melden van de zorg die is verleend in het kader van de opname-DBC heeft niet of nauwelijks negatieve gevolgen voor de doelen die met de meldingsplicht worden nagestreefd. Het nevendoel om de cliënt (niet-verzekerde) naar een verzekering te leiden kon ook al worden opgestart naar aanleiding van de eerste melding. Ook de controleerbaarheid zou ook niet zin relevante mate zijn vergroot, aangezien ter zitting is gebleken dat het CAK pas achteraf controleert of een melding is gedaan.

Het weigeringsbesluit van de minister wordt vernietigd. Binnen vier weken moet de minister een nieuw besluit nemen met inachtneming van de uitspraak van de rechtbank. De minister kan in hoger beroep gaan bij de Afdeling Bestuursrechtspraak van de Raad van State.

Commentaar

Uit deze uitspraak blijkt dat de rechtbank niet alleen kritisch beoordeelt welke verplichtingen uit een subsidieregeling voortvloeien, maar ook welke doelen daarmee worden nagestreefd en wat de gevolgen van een verstrekkend weigeringsbesluit als het onderhavige zijn voor de betrokken instelling.

De rechtbank had mijns inziens (al) tot de conclusie kunnen komen dat van een tweede meldingsplicht geen sprake was, aangezien deze plicht niet expliciet uit de subsidieregeling blijkt. De systematische uitleg in het nadeel van de zorginstelling is later, in het kader van de evenredigheidstoets, alsnog aan de minister tegengeworpen. Wanneer de doelen die met de (tweede) meldingsplicht worden nagestreefd ook nog eens niet of nauwelijks in het gedrag zijn gekomen (o.a. doordat pas achteraf wordt gecontroleerd dat een melding is gedaan) kan ik de uitspraak enkel onderstrepen. Een zorginstelling onder deze omstandigheden op laten draaien voor het gros van de noodzakelijke en redelijkerwijze gemaakte zorgkosten voor een niet-verzekerde houdt terecht geen stand.

Heeft u vragen of wilt u een afspraak maken?