Over de huisarts bij een (mogelijke) suïcide van een patiënt

Inleiding: de berisping voor de huisarts die ‘niet doortastend genoeg was’

Op 9 december jl. stond op de website van Medisch Contact te lezen: ‘Fout gegaan is iets anders dan fout gedaan’. Het was de titel van het blog van psychiater Menno Oosterhoff. Hij blogt vaker, ook over oordelen van tuchtcolleges. Dit keer schreef hij over een oordeel van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (RTG) in Eindhoven over een huisarts, die ‘ernstig zou zijn tekortgeschoten’ in de zorg voor een patiënt voorafgaand aan diens suïcide en om die reden is berispt. Het gaat hier om de uitspraak van het RTG van 3 december jl.

De zaak die aanleiding gaf tot de uitspraak van 3 december

Samengevat gaat de bedoelde uitspraak over een huisarts die wordt berispt omdat hij volgens het RTG Eindhoven de ernst van de psychische gesteldheid van de patiënt niet goed had ingeschat, de medicijnen voor de patiënt had moeten aanpassen, te weinig aandacht heeft gehad voor de verslechterende situatie van de patiënt en op de dag van de zelfdoding van de patiënt doortastender had moeten optreden richting de crisisdienst en psychologenpraktijk door (toch) aan te dringen op een spoedbeoordeling. In deze zaak ging het om een patiënt met psychische problematiek, die die door de huisarts eerder was verwezen naar de generalistische basis ggz. De patiënt kwam daar na intake in behandeling. De huisarts heeft de patiënt daarnaast verschillende keren op consult gezien. Uit de uitspraak volgt (opvallend genoeg) dat toen de klachten van de patiënt verergerden en de huisarts (dus) de crisisdienst wilde inschakelen, de crisisdienst heeft aangegeven de patiënt niet te kunnen beoordelen omdat hij reeds bij een psychologenpraktijk in behandeling was. De psychologenpraktijk heeft vervolgens weer verwezen naar de crisisdienst en bovendien aangegeven daar zelf ook contact mee te zoeken. Spijtig genoeg heeft de patiënt in deze kwestie zich van het leven beroofd; ondanks dat de HAP en psychologenpraktijk het suïciderisico als laag hadden ingeschat. Over deze uitspraak is door het tuchtcollege zelfs een nieuwsbericht uitgevaardigd. Het nieuws is door verschillende media, zoals het Eindhovens Dagblad, opgepikt.

De kritiek op de uitspraak van 3 december

Ook de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) heeft zich na het verschijnen van de uitspraak laten horen, via haar website. Op de website van de LHV is te lezen dat het hier volgens de LHV (opnieuw) gaat om een uitspraak die doet twijfelen aan de huidige rol en invulling van het tuchtrecht; onder verwijzing naar de online petitie: ‘Meer recht dan tucht’. Daar staat onder meer te lezen: “Tuchtrecht moet kwaliteit van zorg verbeteren, maar doet nu meer kwaad dan goed.” Oosterhoff lijkt het met deze stelling eens te zijn. Hij stelt zich de vraag: “Het is vreselijk fout gegaan, maar fout gedaan?? Door deze huisarts? Zodanig dat hij een berisping verdient?” Mijns inziens een terecht punt en daarmee terechte vragen. Het valt namelijk niet uit te leggen hoe een gegrondverklaring van déze klacht, in déze casus, bijdraagt aan ‘de bevordering en bewaking van de individuele gezondheidszorg’. Hierbij is mijns inziens van heel groot belang, en dat blogt Oosterhoff ook, dat de huisarts in dit geval individueel verantwoordelijk wordt gehouden voor een gebrek of probleem in de hele keten. Een typisch geval van kastje en muur, waar in dit geval niet alleen de patiënt tussen zit, maar ook de huisarts. Is hem daarvan een individueel verwijt te maken? Naar mijn mening niet.

Een andere (recente) uitspraak: ook een huisarts, ook een patiënt met psychische problemen

Tel bij het voorgaande een uitspraak van het RTG Zwolle, van 7 maart jl., maar op. Door deze uitspraak wordt het er allemaal niet duidelijker op. In de zaak die leidde tot deze uitspraak werd óók een huisarts aangeklaagd, wiens patiënt óók kampte met psychische problematiek (vermoedelijk door het gebruik van synthetische middelen). In deze casus was de patiënt echter nog niet in behandeling bij een instelling voor ggz; de huisarts was namelijk nog doende te zoeken naar passende hulp. Ook in deze zaak deed zich op enig moment echter een crisissituatie bij de patiënt voor, waarbij de huisarts de inschatting maakte dat de patiënt zich mogelijk kon suïcideren. De aangeklaagde huisarts heeft in dit geval daarom ook de crisisdienst gebeld, die óók te kennen gaf niet te zullen komen; in dit geval omdat de crisisdienst daar geen tijd voor had. De crisisdienst heeft in deze zaak geadviseerd ambulance en politie in te schakelen, hetgeen de aangeklaagde huisarts ook heeft gedaan. De patiënt had zich namelijk in zijn eigen huis opgesloten en de politie was de enige die (zonder toestemming) naar binnen zou kunnen. Het RTG Zwolle oordeelt hierover dat de beklaagde huisarts alles in het werk heeft gesteld om een dreigende suïcide door klager te voorkomen en (dus) niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Beschouwing

Uit beide de uitspraken lijkt te volgen dat je er als huisarts alles aan moet doen om te voorkomen dat je patiënt met psychische problematiek zelf uit het leven stapt. En als je dat als huisarts dus niet doet, je dus tuchtrechtelijk verwijtbaar handelt. Maar hebben deze béide huisartsen dat niet gewoon gedaan, waar het gaat om de inschakeling van de crisisdienst (of politie)? Wat had de eerste huisarts nog meer moeten doen, en wat is dan wel genoeg? Volgens het RTG Eindhoven zou dat zijn: ‘doortastender mogen handelen’. Hij had volgens het RTG Eindhoven namelijk nadrukkelijker moeten aandringen op een spoedbeoordeling door de crisisdienst. Ondanks dat het suïciderisico laag was. Op welke norm dit oordeel is gebaseerd, is niet duidelijk. Duidelijk is daarmee dus ook niet wat wel ‘voldoende aandringen’ zou zijn geweest. En als de crisisdienst vervolgens toch zelf de afweging maakt om toch niet te komen? Wat dan, and who’s to blame? Terugkomend op het standpunt van de LHV, onder verwijzing naar de genoemde petitie: “Tuchtrecht moet kwaliteit van zorg verbeteren, maar doet nu meer kwaad dan goed”, onderschrijf ik deze stelling onder verwijzing naar deze (combinatie van) uitspraken. Met deze beide uitspraken kan geenszins worden gezegd dat de kwaliteit van huisartsenzorg wordt verbeterd. Want het enige dat uit deze uitspraken duidelijk volgt, is dat je er als huisarts alles aan moet doen wat in je macht ligt om te voorkomen dat het fout gaat (dus: je patiënt suïcide pleegt). Anders gaat het fout en dóe je het dus, zo lijkt het nu, ook fout. En dat lijkt me niet terecht. Achteraf praten is makkelijk, zeker waar het gaat om casus waarbij grote gevolgen aan de orde zijn zoals een suïcide. De leden van de tuchtcolleges hebben, anders dan de aangeklaagden, het gemak om de gehele casus achteraf, te kunnen beoordelen. En op basis van de beoordeling achteraf (dus) te kunnen concluderen dat je ‘doortastender had mogen handelen’. Dit is nu net waar de schoen wringt en waar de theorie – de gedachte achter het tuchtrecht, maar ook de theorie in de raadkamer – niet (altijd) samenkomt met de praktijk. Mijn ervaring leert dat omdat vaak (vooraf) niet duidelijk is aan welke norm achteraf wordt getoetst, de neiging kan ontstaan om (extra) defensief te werk te gaan. Dit wordt ook gesignaleerd door internist Sara-Joan Pinto-Sietsma en cardioloog Ton Oude Ophuis in hun bijdrage op de website van Medisch Contact over naar hun mening nodige veranderingen in het tuchtrecht. Deze artsen pleiten ervoor dat wordt ingezet op beoordeling van het proces in plaats van het resultaat. Opvallend is dat (ook) deze twee artsen signaleren dat van alle zaken op zitting waar geen norm of standaard gebruikt kon worden bij de totstandkoming van het oordeel, in 80 procent van de gevallen toch een (bestraffende) maatregel volgde. Oftewel: “U had doortastender mogen handelen” – maar: “Eigenlijk kunnen we niet uitleggen op basis waarvan u dat dan had moeten doen, en wat dan wel doortastend genoeg zou zijn geweest”. Een beter systeem is volgens de genoemde artsen een systeem waarin naar verbetering wordt gezocht in processen voorafgaand aan gebeurtenissen in plaats van achteraf te oordelen over deels toevallige uitkomsten. Gepleit wordt voor het vergroten van kennis en kunde, waardoor betere besluitvorming volgt. En die besluitvorming kan weer worden bevorderd en bewaakt door individuele audits, van individuele zorgverleners. Ik zou menen dat dit alternatief, de twee genoemde uitspraken bezien, ten minste het onderzoeken en verder uitwerken waard is. Met dit alternatief – of iets wat daar in de buurt komt – kan immers ook de bevordering en bewaking van de individuele gezondheidszorg worden bereikt. Voor eventuele excessen (‘rotte appels’) zal wel ook een voorziening moeten blijven bestaan. Maar of het strafrecht daarvoor bijvoorbeeld niet ook al voldoende is, is dus een daarbij ook nog te beantwoorden vraag. Duidelijk is in ieder geval dat het anders kan en ook moet. Meer weten over medisch tuchtrecht? Klik hier voor ons informatiedocument. Of neemt u gerust (telefonisch) contact op.

Interessante artikelen voor u

• Geen huurbescherming bij zorg
• Bij de Ondernemingskamer: een cliëntenraad die het te bont maakt
• Inzage in medisch dossier door nabestaanden