Schadevorderingen en vorderingen uit onverschuldigde betaling van zorgverzekeraars tegen kaakchirurg wegens onrechtmatige declaraties. Verzwaarde stelplicht chirurg, gelet op beslissingen van tuchtrechters en scheidsgerecht waarin de verwijten steun vinden.
Het Zilveren Kruis zorgkantoor heeft de goedkeuring van de zorgovereenkomst en de zorgbeschrijving van eiser met zorgverlener Bea Zorg ingetrokken. Het zorgkantoor stelt dat Bea Zorg een frauduleuze zorgverlener is en baseert dit op een fraudeonderzoek naar Bea Zorg in de periode 2019/ 2020. In dat onderzoek zijn onjuistheden geconstateerd ten aanzien van veertien andere budgethouders. In het geval van eiser is sprake van vergelijkbare onjuistheden.
De rechtbank is van oordeel dat naast eiser ook Bea Zorg in deze procedure als belanghebbende moet worden aangemerkt. Door de intrekking van de goedkeuring van de zorgovereenkomst kan Bea Zorg geen zorg meer verlenen aan eiser, waardoor Bea Zorg financieel wordt geraakt. Daarbij komt dat Bea Zorg door het besluit kan worden geraakt in het door artikel 8 EVRM verleende recht op bescherming van haar reputatie en eer een goede naam.
De rechtbank is van oordeel dat in de Wlz, de Blz noch de Rlz is geregeld dat het zorgkantoor een eerder verleende goedkeuring van de zorgovereenkomst en zorgbeschrijving kan intrekken. De rechtbank is echter van oordeel da in dit geval sprake is van een geïmpliceerde intrekkingsbevoegdheid van het zorgkantoor.
De intrekking van een eerder gegeven goedkeuring van de zorgovereenkomst en zorgbeschrijving is een belastend besluit. Bij dit besluit ligt de bewijslast dat er zich gronden voordoen om de goedkeuring van de zorgovereenkomst en zorgbeschrijving in te trekken bij het bestuursorgaan. Daarin is het zorgkantoor niet geslaagd. De tegengeworpen onjuistheden vindt de rechtbank onvoldoende, nu hieruit niet volgt dat Bea Zorg niet volledig in de behoefte aan zorg van eiser voorziet. Het fraudeonderzoek in veertien andere dossiers kan ook niet aan de intrekking van de goedkeuring ten grondslag worden gelegd. Weliswaar hadden deze bevindingen aanleiding kunnen zijn om nader onderzoek te doen naar de situatie van eiser, maar dit heeft het zorgkantoor nagelaten. Daarbij komt dat niet in rechte is komen vast te staan dat Bea Zorg als frauduleus zorgverlener moet worden aangemerkt. Uit de uitspraak van de Raad van 16 februari 2022 volgt ook dat het zorgkantoor kan controleren of de gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk wordt en is geleverd en of de kwaliteit voldoende en verantwoord is. Dit is evenmin gebeurd, terwijl de gevolgen van het bestreden besluit voor eiser zeer ingrijpend zijn. Beroepen gegrond. De rechtbank voorziet zelf in de zaak en herroept het primaire besluit.
Fraudeonderzoek zorgverzekeraar t.a.v. huisarts. Vordering zorgverzekeraar tot terinzageverschaffing van niet alleen (medische) gegevens van patiënten die in de onderzochte periode bij haar verzekerd waren, maar ook die van andere patiënten van de huisarts in kwestie. Bereik artikel 87 Zorgverzekeringswet.
