Nieuws
Huisarts niet-ontvankelijk in klacht tegen medisch adviseur van zorgverzekeraar
Gepubliceerd op 19 feb 2025
In samenwerking met
Op 5 februari jl. heeft het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg geoordeeld over een tuchtklacht van een huisarts tegen een arts in haar hoedanigheid van medisch adviseur. Deze arts had op verzoek van een zorgverzekeraar, en op basis van een steekproef, beoordeeld of de zorg van de huisarts op de huisartsenpost wel of geen spoedzorg was en dus wel of niet onder passanten avond-, nacht- en weekendzorg (‘ANW-zorg’) hoorde te vallen. De zorgverzekeraar heeft de huisarts vervolgens laten weten dat uit de dossierbeoordeling was gebleken dat een deel van de gedeclareerde ANW-zorg geen spoedzorg betrof en heeft daarom de declaraties als onrechtmatig aangemerkt. Voor de huisarts was dit reden om een tuchtklacht tegen de medisch adviseur in te dienen.
De klacht
De huisarts vond het gedrag van de medisch adviseur klachtwaardig omdat zij had gehandeld door onpartijdigheid en onpartijdige uitlatingen. Daarnaast had zij volgens de huisarts de Nederlandse Triage Standaard (‘NTS’) niet toegepast.
Het oordeel
De voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg oordeelde dat de huisarts niet-ontvankelijk was in zijn klacht. Hoewel sprake was van een concreet eigen belang van de huisarts, was geen sprake van een concreet eigen belang in het kader van de individuele gezondheidszorg. De klacht ging immers over het handelen van de arts in haar functie van medisch adviseur bij de zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars zijn wettelijk verplicht te controleren of zorg rechtmatig en doelmatig is verleend. Om dit vast te stellen, voeren zorgverzekeraars materiële controles uit. Met deze controles wordt het publieke belang van betaalbaarheid van zorg gewaarborgd. De arts heeft als medisch adviseur in opdracht van de zorgverzekeraar enkel beoordeeld of de ingediende declaraties voor de door de huisarts verleende zorg voor vergoeding in aanmerking kwamen. Een dergelijke beoordeling heeft geen betrekking op een specifiek persoon en de bevordering van de gezondheid van die betreffende persoon, zoals bedoeld in artikel 1 van de Wet op de Beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klacht van de huisarts ging dus niet over de individuele maar over de algemene gezondheidszorg (en de vergoeding hiervan). Het ging hier in wezen om een financieel (declaratie-)geschil tussen klager als huisarts en de zorgverzekeraar en dat geschil moet via een andere route aan de orde worden gesteld dan bij de tuchtrechter.
De voorzitter van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg oordeelde verder nog dat, voor zover de huisarts bedoelde te zeggen dat het handelen van de medisch adviseur onder de tweede tuchtnorm valt, de huisarts daarin niet kon worden gevolgd. Als algemene voorwaarde van het toepassen van de tweede tuchtnorm geldt het al langer door het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gehanteerde ‘weerslagcriterium’. Dit houdt in dat het handelen voldoende weerslag moet hebben op de individuele gezondheidszorg. Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg oordeelde dat het handelen van de arts als medisch adviseur van de zorgverzekeraar geen weerslag op de individuele gezondheidszorg heeft. Wat de huisarts had aangevoerd was een te ver verwijderd belang om in deze zaak tot ontvankelijkheid te besluiten.
Dit artikel is geschreven door Laura Smolders in samenwerking met Rolinka Wijne.
Onze mensen
Heeft u vragen of wilt u een afspraak maken?
Gerelateerd nieuws
Meld je aan voor onze nieuwsbrief
Geen juridische updates missen? Maak dan een selectie uit de diverse expertises van Holla legal & tax.