De (functionele) zelfstandigheid van mondhygiënisten

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (‘CTG’) deed recent uitspraak over een klacht van een patiënte tegen een tandarts. Deze uitspraak is het bespreken waard, nu deze inzicht geeft in de kaders van de bevoegdheidsverdeling tussen tandartsen en mondhygiënisten en de verantwoordelijkheid die op een tandarts kan rusten om dit in de praktijk goed in te richten. Daarnaast is deze uitspraak interessant omdat op 1 juli 2020 voor een specifieke groep mondhygiënisten een zelfstandige bevoegdheid is gecreëerd tot het uitvoeren van een aantal voorbehouden handelingen. In deze blog wordt eerst de uitspraak van het CTG besproken. Aansluitend wordt ingegaan op de (verruimde) zelfstandige bevoegdheid van mondhygiënisten.

Feiten en omstandigheden

Vanwege een afgebroken kies nam een patiënte eind 2018 contact op met haar tandarts. Van de telefoniste vernam zij dat de tandarts in het buitenland verbleef en dat een afspraak pas over twee weken kon plaatsvinden. De telefoniste gaf aan dat er diezelfde dag wel een mogelijkheid bij een andere behandelaar was en maakte een afspraak met patiënte. Daarbij gaf de telefoniste – in afwijking van het praktijkprotocol – wel de naam maar niet de functie van de andere behandelaar (een mondhygiëniste).

De mondhygiëniste en haar assistente ontvingen patiënte. De mondhygiëniste constateerde dat een stukje van de kies naast een bestaande amalgaanvulling was afgebroken. In overleg met een aanwezige tandarts en in overleg met de patiënte werd gekozen voor een behandeling bestaande uit het vervangen van de oude amalgaanrestauratie door een meervlakscomposietvulling. Daarnaast werd het afgebroken element hersteld.

Tuchtklacht en beoordeling door het Regionaal Tuchtcollege

Patiënte diende over de gang van zaken een klacht in bij het Regionaal Tuchtcollege (‘RTG’). Samengevat verweet patiënte de tandarts dat er slecht gecommuniceerd was ten aanzien van het maken van de afspraak, de behandeling en de klachtafhandeling, dat de behandeling was uitgevoerd door een niet bevoegde en niet bekwame mondhygiëniste, dat de behandeling onjuist was en dat de manier van leidinggeven in de kliniek de gezondheid van patiënte in gevaar had gebracht.

Het RTG verklaarde de klacht op alle onderdelen kennelijk ongegrond. Volgens het RTG kon de tandarts geen persoonlijk verwijt worden gemaakt van het maken van de afspraak en de behandeling zelf, omdat de tandarts toen in het buitenland verbleef en dus niet (persoonlijk) betrokken was. Ook wat betreft de kantoororganisatie (waaronder begrepen de toepassing van de wettelijke regeling van de voorbehouden handelingen) oordeelde het RTG dat de tandarts persoonlijk geen verwijt kon worden gemaakt. De kantoororganisatie kon volgens het RTG niet als gebrekkig worden aangemerkt. De klachtafhandeling had beter gekund, maar was onvoldoende om van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen of nalaten te spreken.

Beoordeling door het Centraal Tuchtcollege

Na de ongegrondverklaring door RTG ging klaagster in beroep bij het CTG. Net als het RTG overwoog het CTG dat voor persoonlijke tuchtrechtelijke verwijtbaarheid vereist is dat de beroepsbeoefenaar (in dit geval de tandarts) persoonlijk betrokken was bij het verweten handelen. Nu de tandarts niet aanwezig was op de dag van de behandeling kon haar – aldus ook het CTG – van het handelen in de praktijk op deze dag geen verwijt worden gemaakt.

Artikel 38 Wet BIG

Wat betreft de kantoororganisatie kwam het CTG echter tot andere conclusies dan het RTG. Volgens het CTG dient de tandarts ervoor te zorgen dat haar praktijk zodanig is georganiseerd dat daar altijd de zorg wordt verleend die van een tandartsenpraktijk verwacht mag worden, ook indien zij zelf niet aanwezig is. Volgens het CTG was dat niet het geval. Daarbij betrok het CTG allereerst artikel 38 van de Wet op de beroepen in de individuele Gezondheidszorg (‘Wet BIG’). Daarin is kort gezegd bepaald dat degene die op basis van artikel 36 of 37 Wet BIG bevoegd is om een voorbehouden handeling te verrichten, deze in beginsel niet door een ander (niet-zelfstandig bevoegde) kan laten verrichten. Het opdragen van een voorbehouden handeling aan een niet-zelfstandig bevoegde is slechts toelaatbaar indien in gevallen waarin zulks redelijkerwijs nodig is aanwijzingen worden gegeven omtrent het verrichten van de handeling en toezicht door de opdrachtgever op het verrichten van de handeling en de mogelijkheid tot tussenkomst van een zodanig persoon voldoende zijn verzekerd. Met tussenkomst wordt bedoeld dat kan worden ingrepen wanneer dat nodig is. De opdracht kan worden gegeven in de vorm van een afzonderlijke instructie of een algemene. Het verdient aanbeveling om dit schriftelijk te doen, maar dat is niet vereist. Van een opdracht (al dan niet met aanwijzingen), toezicht en tussenkomst was in onderhavige kwestie echter geen sprake.

Richtlijn opdrachtrelatie voorbehouden handelingen tandarts-mondhygiënist

Verder betrok het CTG bij de beoordeling van de kantoororganisatie de ‘Richtlijn opdrachtrelatie voorbehouden handelingen tandarts-mondhygiënist’ (hierna: ‘de Richtlijn’) van de Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten (‘NVM’) uit 2009. In de Richtlijn worden voorbehouden handelingen aangewezen die een mondhygiënist – in opdracht van een tandarts – ‘functioneel zelfstandig’ mag uitvoeren. Dat betekent dat de mondhygiënist beschikt over de deskundigheid om deze handelingen zonder toezicht en tussenkomst van een tandarts uit te voeren. Daarnaast worden in de Richtlijn handelingen aangewezen die de mondhygiënist níet functioneel zelfstandig mag uitvoeren. Voor laatstgenoemde handelingen is – naast een opdracht – bij de uitvoering altijd toezicht en de mogelijkheid van tussenkomst door de tandarts vereist.

In afwijking van deze Richtlijn werd dit onderscheid niet gemaakt in het protocol ‘Voorbehouden handelingen’ van de praktijk van de tandarts. Volgens dit praktijkprotocol mocht een mondhygiënist in de praktijk elke voorbehouden handeling functioneel zelfstandig uitvoeren. Het CTG oordeelde dat het protocol behoorde tot de praktijkorganisatie van de tandarts, zodat de tandarts van onjuistheden en/of onduidelijkheden daarin een tuchtrechtelijk verwijt kon worden gemaakt.

Verder stond volgens het CTG ook vast dat over de behandeling van patiënte geen contact was geweest met een tandarts en dat patiënte niet wist dat de behandeling werd uitgevoerd door een mondhygiëniste. Patiënte gaf aan dat zij, indien zij dit wel had geweten, geen toestemming voor de behandeling had gegeven.

Daarnaast stelde het CTG vast dat de behandeling die de mondhygiëniste uitvoerde een volgens de Richtlijn voorbehouden handeling betrof, die zij niet functioneel zelfstandig mocht verrichten. Er was bovendien geen opdracht gegeven en ook het nodige toezicht ontbrak.

Het CTG overwoog verder dat het aannemelijk was dat de geschetste werkwijze in de praktijk van de tandarts een structurele gang van zaken was. Dat leidde tot de conclusie van het CTG dat het in de praktijk van de tandarts gehanteerde protocol niet conform de geldende Richtlijn was en dat het protocol structureel niet wordt gevolgd. Het CTG verklaarde de klacht in beroep dan ook alsnog gegrond en legde de tandarts als maatregel een berisping op.

Deze uitspraak onderstreept het belang van een goede kantoororganisatie (waaronder de inrichting van de samenwerking tussen mondhygiënisten en tandartsen) en geeft inzicht in de (tuchtrechtelijke) risico’s voor beroepsbeoefenaren wanneer deze organisatie niet conform de wet- en regelgeving wordt ingericht.

Zelfstandige bevoegdheid geregistreerde mondhygiënisten per 1 juli 2020

De beschreven casus speelde zich af in het najaar van 2018. Inmiddels is er wat betreft de zelfstandige bevoegdheid van mondhygiënisten een belangrijke wijziging geweest ten opzichte van de vigerende wet- en regelgeving ten tijde van het verweten handelen. Op 1 juli 2020 is het  ‘Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid mondhygiënist’ (hierna: het Besluit) in werking getreden, waarmee een vijfjarig experiment is gestart. Voor vanaf 2006 afgestudeerde mondhygiënisten is een tijdelijk BIG-register ingesteld. De in het register opgenomen mondhygiënisten mogen de titel ‘geregistreerd-mondhygiënist’ voeren en zijn zelfstandig bevoegd tot het verrichten van de in het Besluit opgenomen voorbehouden handelingen. Het gaat dan om het verrichten van heelkundige handelingen, het geven van injecties en het verrichten van handelingen waarbij gebruik wordt gemaakt van radioactieve stoffen of het gebruikmaken van toestellen die ioniserende straling uitzenden. Zij hebben daar geen opdracht van een tandarts voor nodig, en toezicht en (de mogelijkheid tot) tussenkomst van een tandarts is niet vereist. Wel is het steeds van belang dat de geregistreerd-mondhygiënist binnen de eigen bekwaamheid en deskundigheid blijft en zo nodig de samenwerking met de tandarts zoekt. Bij twijfel over een behandeling dient de geregistreerd-mondhygiënist de tandarts te consulteren. Mondhygiënisten die niet in het BIG-register ingeschreven staan zijn niet zelfstandig bevoegd om deze handelingen uit t voeren. Op grond van het ‘Besluit functionele zelfstandigheid’ zijn mondhygiënisten wel al functioneel zelfstandig bevoegd tot het behandelen van primaire caviteiten en het toepassen van lokale anesthesie. In zulke gevallen is en blijft – voor niet BIG-geregistreerde mondhygiënisten – een opdracht van de tandarts nodig. De zelfstandige bevoegdheid tot het verrichten van de bij het Besluit aangewezen voorbehouden handelingen is dus verstrekkender dan de functioneel zelfstandige bevoegdheid die mondhygiënisten hebben op grond van het Besluit functionele zelfstandigheid.

Wilt u meer weten? Wij informeren u graag!