Fouten in zorgdeclaraties: een boete van een ton

Op 19 oktober jl. berichtte de Nederlandse Zorgautoriteit ('NZa') dat zij een huisartsenpraktijk in Lelystad een boete ter hoogte van € 100.000,-- heeft opgelegd. De huisartsenpraktijk heeft niet juist gedeclareerd. Ook was de administratie niet op orde. Het boetebesluit is op 25 september jl. gepubliceerd op de website van de NZa. De Wet Marktordening Gezondheidszorg ('Wmg') bevat regels over het declareren in de zorg. In artikel 35 lid 1 Wmg is bepaald dat het een zorgaanbieder - daaronder dus ook begrepen een huisarts - verboden is een tarief in rekening te brengen dat niet overeenkomstig de Wmg is vastgesteld. Het vaststellen van die tarieven gebeurt volgens artikel 50 Wmg: hierin is bepaald dat de NZa in een beschikking vastlegt welke tarieven hebben te gelden, om die rechtsgeldig in rekening te kunnen brengen. Bovendien kan de NZa volgens artikel 37 Wmg regels vaststellen over – kort gezegd – op welke wijze, onder welke voorwaarden of met inachtneming van welke voorschriften en beperkingen, alsook aan wie, voor wie, via wie of door wie een tarief in rekening wordt gebracht. Wordt het verbod van artikel 35 Wmg  lid 1 toch overtreden, dan kan de NZa volgens artikel 85 Wmg een bestuurlijke boete opleggen. Die boete is voor elke afzonderlijke overtreding ten hoogste € 500.000,- of, indien dat meer is, tien procent van de omzet van de onderneming in Nederland. Uit het boetebesluit blijkt dat de huisartsenpraktijk in Lelystad artikel 35 van de Wmg heeft overtreden. Na een gezamenlijke melding van zorgverzekeraars is de NZa een onderzoek begonnen. Uit dat onderzoek is gebleken dat de huisartsenpraktijk veelvuldig de hogere tarieven voor avond-, nacht- en weekenddiensten (ANW) declareerde, terwijl de huisarts aangesloten was bij een huisartsenpost. Deze ANW-tarieven mogen naar het oordeel van de NZa alleen in rekening worden gebracht door huisartsen die niet zijn aangesloten bij een huisartsenpost. Het overtreden van het verbod van artikel 35 Wmg, alsmede het overtreden van de regels die krachtens artikel 37 lid 1 Wmg zijn vastgesteld is in de Wet op de Economische Delicten (‘Wed’), in artikel 1, onder 2, bovendien aangemerkt als economisch delict. Het verkeerd in rekening brengen van zorg is dus ook nog eens strafbaar. Dit heeft tot gevolg dat niet alleen de NZa, maar ook het OM zich met fouten in het declareren van zorg kan bemoeien. Indien de genoemde bepalingen uit de Wmg opzettelijk zijn overtreden, is er volgens artikel 2 lid 1 Wed sprake van een misdrijf. Is er geen opzet, dan is er sprake van een overtreding. Voor het plegen van het misdrijf kan volgens artikel 6 lid 1 onder 2 Wed een gevangenisstraf van twee jaar of een geldboete van de vierde categorie worden opgelegd. Dat is een boete van maximaal € 20.500,- worden opgelegd. Ter zake van de overtreding geldt volgens artikel 6 lid 1 onder 5 een maximum gevangenisstraf van een half jaar, een taakstraf of een geldboete van eveneens maximaal € 20.500,-. Bij het voorgaande moet in het achterhoofd moet worden gehouden dat het OM en de NZa niet beiden een boete ter zake van dezelfde overtreding kunnen opleggen. Iemand kan immers niet twee keer voor hetzelfde feit worden 'veroordeeld'. Bij het verkeerd declareren van zorg kunnen dus grote financiële belangen op het spel komen te staan. Heeft u vragen over de inhoud van declaratievoorschriften, of bijvoorbeeld over het beleid van de NZa of het OM ter zake van declaratievoorschriften? Neem gerust contact met ons op.