Q&A (II) Wetsvoorstel integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders (Wibz)

De Wibz is gericht op zorg- en jeugdhulpaanbieders, zoals gedefinieerd de Wtza, Wmg en Jeugdwet. In aanvulling op de bestaande definities voorziet de Wibz voor de regelingen omtrent tegenstrijdige belangen, marktconforme voorwaarden en winstuitkeringen in een uitbreiding van de definitie van ‘zorgaanbieder’ met ‘organisatorische verbanden van zorgaanbieders zonder rechtspersoonlijkheid’ (zoals maatschappen). Onder zorgaanbieders begrijpen we ook aanbieders van forensische zorg.

De Wibz is niet van toepassing op aanbieders van maatschappelijke ondersteuning (Wmo 2015). Ook is de Wibz niet integraal van toepassing op zorg- én jeugdhulpaanbieders. Sommige onderdelen hebben betrekking op zowel zorg- als jeugdhulpaanbieders, andere onderdelen uitsluitend op zorgaanbieders (zie het antwoord op vraag 3).

Verder wordt in de Wibz geen onderscheid gemaakt naar de vorm van zorg of jeugdhulp of naar de categorie van zorg- en jeugdhulpaanbieders. Anders dan dat zijn bepaalde zorgvormen uitgesloten van het winstuitkeringsverbod. Wél kan een verdergaand onderscheid alsnog aan de orde komen als er gebruikt gemaakt wordt van de mogelijkheid om voorwaarden aan winstuitkering te stellen. Bij die voorwaarden (in lagere regelgeving bij AMvB) kan worden gedifferentieerd naar zorg- en jeugdvorm en naar categorie van zorg- en jeugdhulpaanbieders, afhankelijk van signalen uit het werkveld.

De Wibz bevat de introductie van publiekrechtelijk toezicht op onderdelen van de bedrijfsvoering die raken aan de kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg en jeugdhulp, de mogelijkheid om voorwaarden te verbinden aan winstuitkering door zorg- en jeugdhulpaanbieders alsmede aanscherpingen van bestaande regels voor zorgaanbieders op het terrein van winstuitkering en vergunningsvoorwaarden. Ook bevat het de intrekking van verouderde regels. De voorschriften van de Wibz zullen worden opgenomen in (hoofdzakelijk) de Wmg, Wtza en Jeugdwet. Verder zal de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) komen te vervallen en het toezicht van het College Sandering Zorginstellingen (CSZ) op vastgoedtransacties worden afgeschaft.

Concreet voorziet de Wibz in de volgende regelingen:

Voor zorg- en jeugdhulpaanbieders: 

• wettelijke normen ter voorkoming van negatieve gevolgen van tegenstrijdige belangen binnen zorg- en jeugdhulpaanbieders door de introductie van regels voor de omgang met tegenstrijdige belangen;
• een norm ter waarborging van de normale marktvoorwaarden bij van betekenis zijnde transacties, zoals vastgoedtransacties;
• de mogelijkheid om voorwaarden te verbinden aan het uitkeren van winst.

Voor zorgaanbieders: 

• de bepalingen rond winstuitkeringen worden meer coherent en toekomstbestendig gemaakt:
  • het winstuitkeringsverbod blijft bestaan en blijft gelden voor hoofdaannemers van intramurale Zvw- en Wlz-zorg;
  • voorwaarden die gelden voor winstuitkering worden verbonden aan de zorg die geleverd wordt, in plaats van door wie de zorg geleverd wordt;
• het verbinden van extra weigerings- en intrekkingsgronden aan een Wtza-vergunning, waardoor de toets aan de voorkant wordt verstevigd en er meer mogelijkheden zijn om de vergunning te weigeren;
• het overheidstoezicht op vastgoedtransacties in de zorg wordt gemoderniseerd; passen bij het feit dat zorgaanbieders binnen het zorgstelsel zelf verantwoordelijk zijn voor het beheer van hun vastgoed én gericht op de risico’s voor de kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van zorg.

Met de Wibz wordt een publiekrechtelijke en handhaafbare norm voor de taakvervulling van het bestuur voor alle zorg- en jeugdhulpaanbieders ingevoerd, ongeacht hun rechts- of organisatievorm. De regeling wordt opgenomen in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).

De regeling komt op het volgende neer:

• een aanbieder richt zich bij de vervulling van zijn taak naar het belang van de aanbieder, waaronder het te behartigen maatschappelijke belang en het belang van de bij de aanbieder betrokken belanghebbenden;
• een bestuurder of een lid van de interne toezichthouder mag niet deelnemen aan de beraadslaging en besluitvorming indien hij daarbij een direct of indirect persoonlijk belang heeft dat tegenstrijdig is met de belangen als hiervoor bedoeld, tenzij het besluit niet op andere wijze genomen kan worden;
• indien een bestuurder of een id van de intern toezichthouder deelneemt aan de beraadslaging en besluitvorming over een besluit waarbij hij een direct of indirect persoonlijk belang heeft dat tegenstrijdig is met het belang als hiervoor bedoeld, legt de zorgaanbieder de overwegingen die aan dat besluit ten grondslag liggen schriftelijk vast.

Voor zorg- en jeugdhulpaanbieders die rechtspersoon zijn (zoals een stichting of BV), sluit deze norm aan bij bestaande (civiele) normen over de taakvervulling van bestuurders en commissarissen uit Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek. Daarmee wordt voor alle zorg- en jeugdhulpaanbieders verduidelijkt op welke belangen zij zich bij de vervulling van hun taak moeten richten om tot een aanvaardbare en gemotiveerde belangenafweging te komen. Dat deze norm nu in de Wmg en in de Jeugdwet wordt opgenomen, heeft ook tot gevolg dat publiekrechtelijk toezicht op de gemaakte belangenafweging mogelijk wordt.

Let op: de regeling in de Wibz is een aanvulling op de voorschriften omtrent tegenstrijdige belangen c.q. ongewenste belangenverstrengeling in Boek 2 BW, (het Uitvoeringsbesluit van) de Wtza en de Governancecode Zorg. Met de komst van de Wibz zijn regelingen omtrent tegenstrijdige belangen voor zorgaanbieders aldus over vier regelingen verspreid. De regeling in de GCZ gaat bovendien in meerdere opzichten verder dan de tegenstrijdigbelangregeling in Boek 2 BW en de Wibz.

Verder is van belang dat het externe toezicht door de NZa zich zal richten op de onderbouwing van de gemaakte keuzes. Daarbij gaat het om een marginale toets, waarbij de vraag is of een redelijk handelend zorg- of jeugdhulpaanbieder mede gelet op zijn maatschappelijke verantwoordelijkheid tot de gemaakte belangenafweging kon komen, gelet op alle bij de zorg- of jeugdhulpaanbieders bekende omstandigheden ten tijde van de besluitvorming. Anders gezegd: een bestuur moet kunnen uitleggen dat niet alleen (eigen) financiële belangen zijn meegewogen, maar ook de belangen van cliënten en patiënten en de maatschappelijke doelstelling. Door de Wibz wordt het voor bestuurders en interne toezichthouders dus nog belangrijker om besluitvorming en de belangenafweging die daaraan ten grondslag ligt schriftelijk te (kunnen) motiveren.

Veel zorgaanbieders moeten op grond van Wtza beschikken over een toelatingsvergunning. Deze vergunning kan worden geweigerd of ingetrokken als aannemelijk is dat de instelling niet aan de vergunningvoorwaarden zal voldoen. Deze voorwaarden zijn opgenomen in de Wtza en zijn onder meer gericht op het hebben van een intern toezichthouder (Wtza), het voldoen aan belangrijke randvoorwaarden voor een goede kwaliteit van zorg (Wkkgz), rechtmatig declareren (Wmg), een transparante financiële bedrijfsvoering (Wmg) en het hebben van een cliëntenraad (Wmcz 2018). De vergunningsprocedure biedt verder de mogelijkheid om in bepaalde gevallen een verklaring omtrent het gedrag (VOG) te vragen of om de Wet Bibob toe te passen.

in de Wibz worden de vergunnings- en intrekkingsgronden op vijf punten uitgebreid. Een vergunning zal ook kunnen worden geweigerd of ingetrokken bij:

• handelen in strijd met de (nieuwe) voorschriften voor tegenstrijdige belangen;
• het niet verlenen van ‘goede zorg’, als bedoeld in artikel 2 Wkkgz;
• disfunctionerende bestuurders, interne toezichthouders of personen met anderszins zeggenschap;
• het niet voeren van een deugdelijke administratie, als bedoeld in artikel 36 Wmg;
• ‘zodanige omstandigheden dat een goed en rechtmatig functioneren van de zorgaanbieder redelijkerwijs onvoldoende is geborgd’.

Weigering of intrekking van een vergunning is een vergaande maatregel. Het is een zorgaanbieder dan immers niet (langer) toegestaan zorg te verlenen. Dat kan (grote) gevolgen hebben voor de continuïteit en kwaliteit van zorg. Daarom is intrekking van een vergunning een middel waar alleen in het uiterste geval toe moet worden overgegaan.

Als het om de kwaliteit van zorg gaat heeft de IGJ een zeer uitgebreid handhavingsintrumentarium van minder ingrijpend tot heel ingrijpend (bijvoorbeeld het bevel om een instelling, of een afdeling binnen een instelling, gedurende een bepaalde periode te sluiten) dat ook in ogenschouw moet worden genomen bij de vraag wat in een bepaalde situatie, waar de kwaliteit van zorg in het geding is, een passende maatregel is.

Zorg- en jeugdhulpaanbieders mogen winst maken. Wel geldt voor sommige sectoren in de Wlz- en Zvw-word een winstuitkeringsverbod, zoals nu nog is opgenomen in de WTZi. Kort gezegd is het hoofdaannemers in de intramurale zorg niet toegestaan winst uit te keren. Categorieën van zorgaanbieders die wel winst mogen uitkeren zijn op dit moment nog aangewezen in het Uitvoeringsbesluit WTZi.

De Wibz brengt in het winstuitkeringsverbod geen verandering. Wel voegd de Wibz de mogelijkheid toe om voor zowel zorg als jeugdhulp winstuitkeringen te reguleren, toegespitst op daarmee samenhangende risico’s. De nieuwe regeling wordt opgenomen in de Wmg. De regeling in de WTZi komt te vervallen.

De nieuwe regeling komt op het volgende neer:

Definitie winstuitkering: ruimer dan dividend 

Het begrip ‘winstuitkering’ wordt duidelijker omschreven. Een winstuitkering wordt aangemerkt als een uitkering anders dan:

1. een niet excessieve vergoeding voor aan de zorgaanbieder geleverde goederen of diensten of voor een versterkte geldlening;
2. voldoening van loon of van een geldschuld of;
3. terugbetaling van ingebracht kapitaal door de zorgaanbieder die rechtspersoon is.

Van een winstuitkering is dus niet enkel sprake in geval van ‘dividend’, maar ook in geval van onredelijke hoge vergoedingen voor geleverde goederen, diensten of verstrekte leningen. Op deze manier wordt getracht oneigenlijk gebruik te voorkomen.

Winstuitkeringsverbod: niet gericht op vergoedingen voor arbeid 

Het winstuitkeringsverbod zal niet gelden voor gevallen waarin de winst in feite het loon van een natuurlijk persoon vormt. De reden hiervoor is dat met dit wetsvoorstel niet de hoogte van beloningen voor arbeid worden gereguleerd, ook niet via winstuitkeringen. De wet Normering Topinkomens (WNT) reguleert het inkomen van topfunctionarissen van zorg- en jeugdhulpaanbieders. Het onderhavige wetsvoorstel voorziet alleen in regulering van uitkeringen die niet als vergoeding voor arbeid kunnen worden gezien.

Dit betekent dat het verbod op winstuitkering niet van toepassing is op winstuitkeringen:

• die uitsluitende de opbrengsten bevatten van voor gemeenschappelijke rekening en risico verleende zorg- of jeugdhulp (lees: zorgaanbieders die zorg verlenen in een samenwerkingsverband);
• aan een persoon die in de periode waarop de winstuitkering ziet in de hoedanigheid van zorg- of jeugdhulpaanbieder onmiddellijk of middellijk arbeid in een geen rechtspersoonlijkheid bezittend organisatorisch verband van zorg- of jeugdhulpaanbieders heeft ingebracht, mits de winstuitkering een niet excessieve vergoeding voor de ingebrachte arbeid is (lees: een maat/ vennoot van een maatschap/ vof);
• aan een zorg-/ jeugdhulpaanbieder die een natuurlijk persoon is en die alle aandelen houdt in een aanbieder die een besloten vennootschap is (lees: een directeur-grootaandeelhouder);
• aan een zorg-/ jeugdhulpaanbieder die een natuurlijk persoon is en voor wiens rekening en risico zorg wordt verleend (lees: een eenmanszaak).

Winstuitkeringsverbod: functionele omschrijving 

Het winstuitkeringsverbod zal functioneel (naar de soort zorg en de kenmerken daarvan) worden omschreven, in plaats van, zoals nu, gekoppeld aan de instelling die de zorg levert, en dan in het bijzonder de functionaris die daar werkzaam is. Als in deze instellingen functionarissen (bijvoorbeeld medisch specialisten) werkzaam zijn, die niet onder de uitzonderingsbepaling vallen, geldt het winstuitkeringsverbod. De zorg, en de kenmerken van de zorg die geleverd wordt, staan daarmee in de huidige situatie niet centraal. Het is hierdoor mogelijk dat bijvoorbeeld een apotheker die in het ziekenhuis werkt onder het winstuitkeringsverbod valt en een apotheker buiten het ziekenhuis niet. Met de Wibz kan ervoor worden gekozen om voor de gehele zorgsoort een winstuitkeringsverbod te laten gelden of niet.

Winstuitkering: voorwaarden

Daar waar zich bij zorg- of jeugdhulpvormen door winstuitkeringen risico’s voordoen ten aanzien van de kwaliteit, toegankelijkheid en/of de betaalbaarheid van zorg of de jeugdhulp, kunnen nadere voorwaarden worden gesteld. Aan deze voorwaarden moet dan zijn voldaan, voordat een winstuitkering over een bepaald boekjaar mogelijk is.

Of de voorwaarden er daadwerkelijk komen en welke voorwaarden zullen gelden, is niet in de Wibz geregeld. Dit zal per zorg- of jeugdhulpvorm worden bezien en in lagere regelgeving (bij AMvB) worden uitgewerkt. Signalen, verkregen via toezichthouders, gemeenten, jaarcijfers in de Jaarverslagen Maatschappelijke Verantwoording, of op andere wijze, kunnen leiden tot de beoordeling of introductie van voorwaarden voor winstuitkering noodzakelijk is. De te introduceren voorwaarden kunnen bijvoorbeeld zien op de financiële gezondheid, de kwaliteit van de zorg of jeugdhulp, de betrokkenheid van de interne toezichthouder van de zorg- of jeugdhulpaanbieder en de termijn waarbinnen winst mag worden uitgekeerd.

Onderaannemers: (vooralsnog) uitgezonderd 

In de Wibz is geen winstuitkeringsverbod voor onderaannemers opgenomen. In de toelichting op de Wibz is vermeld dat er op dit moment ook niet genoeg gegevens bekend zijn om te concluderen of een volledig winstverbod voor onderaannemers noodzakelijk en proportioneel is. Om die reden zal bij een algemene maatregel van bestuur (AMvB) vooralsnog  worden vastgelegd dat onderaannemers van zorgaanbieders niet onder de reikwijdte van het winstuitkeringsverbod vallen. Dit geldt dus ook voor onderaannemers die werkzaam zijn in de intramurale zorg in opdracht van een hoofdaannemer die wél onder het winstuitkeringsverbod valt.

Aanwijzing tot terugvordering uitbetaalde winstuitkering

De NZa kan een zorgaanbieder een aanwijzing geven als de voorschriften voor het doen van een winstuitkering niet worden nageleefd. Die aanwijzing kan inhouden dat een winstuitkering die in strijd met de voorschriften is gedaan, door de zorgaanbieders van de ontvangers wordt teruggevorderd.

Volgens de Wibz dient een zorg- of jeugdhulpaanbieder te waarborgen dat sprake is van normale marktvoorwaarden bij ‘van betekenis zijnde transacties’ tussen de aanbieder en een partij waarbij een bestuurder (bij jeugdhulp aangeduid als: ‘de dagelijkse of algemene leiding’), een aandeelhouder of een lid van de interne toezichthouder van de aanbieder een direct of indirect belang heeft. De aanbieder dient schriftelijk vast te leggen hoe hij dit heeft gewaarborgd.

De reikwijdte van deze norm is beperkt. Het gaat uitsluitend om transacties met de hiervoor genoemde verbonden partijen. Ook geldt de norm alleen voor ‘van betekenis zijnde transacties’. Dit zijn transacties die van invloed zijn op de financiële positie van de zorgaanbieder of jeugdhulpaanbieder. Omdat ze significante risico’s of voordelen voor de financiële bedrijfsvoering kunnen meebrengen. Voorbeelden van dergelijke transacties zijn vastgoedtransacties, grote ICT-projecten, het uitbesteden van administratie of het inhuren van het merendeel van het personeel.

Zorg- en jeugdhulpaanbieders kunnen bijvoorbeeld de normale marktvoorwaarden waarborgen en schriftelijk vastleggen door bij de aankoop of vervreemding van vastgoed tenminste één onafhankelijke taxatie op het vastgoedobject te laten uitvoeren en deze bij de notulen van het besluit tot vervreemding te voegen. Bij de uitbesteding van diensten kan worden gedacht aan het opvragen van één of meerdere offertes bij andere vergelijkbare marktpartijen dan de partij waarbij mogelijk een verbonden belang een rol speelt.

Overwogen is om alle van betekenis zijnde transacties die niet conform de marktvoorwaarden zijn te verbieden. Hiervoor is niet gekozen. Een transactie die niet onder marktvoorwaarden is aangegaan kan in het maatschappelijk belang zijn als de transactie bijvoorbeeld tegen gunstigere tarieven of voorwaarden is aangegaan. In een dergelijke situatie is het aan de zorg- of jeugdhulpaanbieder om de marktconformiteit van de transactie te onderbouwen.

Verder dient een zorg- of jeugdhulpaanbieder na te gaan of een adviseur die bij de besluitvorming omtrent van betekenis zijnde transacties is betrokken, met de besluitvorming verbonden directe of indirecte belangen heeft. De aanbieder dient het bestaan daarvan mee te wegen in de besluitvorming. Hierbij kan gedacht worden aan extra overwegingen in de notulen die duidelijk maken welke waarborgen (bijvoorbeeld een extra offerte) de zorg- of jeugdhulpaanbieder in acht heeft genomen bij de aanschaf van bepaalde hulpmiddelen als de adviseur betrokken was bij de ontwikkeling van de desbetreffende hulpmiddelen. Mogelijke waarborgen zijn het opvragen van een extra offerte of het aanscherpen van de voorwaarden waaronder het hulpmiddel wordt aangeschaft. Een ander voorbeeld is een arts of een jeugdpsycholoog die een (neven)functie heeft waardoor deze persoon een direct of indirect belang heeft bij het aangaan van een van betekenis zijnde transactie met de zorg- of jeugdhulpaanbieder. Is dit zo? Dan moet de zorg- of jeugdhulpaanbieder meewegen of deze positie invloed kan hebben gehad op het advies van de desbetreffende arts of jeugdpsycholoog en hoe schadelijk dit kan zijn voor het nemen van een besluit in het belang van de onderneming. Uiteraard kan een zorg- of jeugdhulpaanbieder hierover in gesprek gaan met de desbetreffende adviseur. Daarnaast kan ook gedacht worden aan het nagaan van alle belangen van een consultant die een zorg- of jeugdhulpaanbieder adviseert over het aangaan van betekenis zijnde transactie ten aanzien van facilitaire zaken.

Het bestuur van een zorginstelling dat voornemens is om onroerend goed te verkopen of verhuren, is nu nog op grond van de WTZi verplicht dit te melden aan het College Sanering Zorginstellingen (hierna: CSZ). Vervolgens beslist het CSZ of er goedkeuring verleend kan worden. Als goedkeuring vereist is, vindt toezicht plaats op het verkoopproces dat moet leiden tot een marktconforme opbrengst. Deze toezichtstaak komt voort uit de periode waarin zorginstellingen door de overheid werden gefinancierd voor de aanschaf van onroerend goed en zij dragen ook zelf de (financiële) risico’s die daarmee samenhangen. Gelet hierop wordt voorgesteld om het huidige toezicht op vastgoedtransacties door het CSZ te laten vervallen. De risico’s die zich bij de vervreemding van zorgvastgoed voor kunnen doen, worden ondervangen door de extra randvoorwaarden aan de integere bedrijfsvoering in de Wibz, zoals ten aanzien van de omgang met tegenstrijdige belangen en het hanteren van marktconforme voorwaarden bij van betekenis zijnde transacties. Ook controlemechanismen als goed intern toezicht, consultatie van cliëntenraden en overige stakeholders (zoals financiële instellingen) dragen bij aan de borging van goede besluitvorming rondom vastgoedtransacties.

NZa

De NZa zal toezicht houden op de voorschriften rondom winstuitkering, tegenstrijdige belangen en marktconforme voorwaarden bij van betekenis zijn de transacties. Naast bestaande handhavingsinstrumenten als waarschuwing, aanwijzing, last onder bestuursdwang/ onder dwangsom en een bestuurlijke boete, krijgt de NZa door de Wibz de mogelijkheid om de zorg- of jeugdhulpaanbieder de verplichting op te leggen om in strijd met de Wibz uitbetaalde winstuitkeringen terug te vorderen. Deze terugvordering zal op grond van de regels van het civiele recht moeten plaatsvinden.

IGJ

De IGJ ziet toe op naleving van de voorschriften voor toelatingsvergunningen. Met de Wibz worden de weigerings- en intrekkingsgronden verruimd. Als binnen een periode van vijf jaar voorafgaand aan een vergunningaanvraag de wettelijke vergunningsvoorschriften zijn overtreden, kan door de IGJ een vergunning worden geweigerd of ingetrokken. Ook kan een vergunning worden geweigerd of ingetrokken indien er sprake is van zodanige omstandigheden dat een goed en rechtmatig functioneren van de zorgaanbieder redelijkerwijs onvoldoende is geborgd. Verder kan de IGJ op grond van de Wtza ook handhavend optreden met het opleggen van bestuursdwang, een last onder dwangsom of bestuurlijke boete.

Nog in januari 2023 heeft minister Kuipers aan de Tweede Kamer laten weten ernaar te streven om de Wibz per1 januari 2025 in werking te laten treden. Het wetsvoorstel moet echter nog door de Tweede en Eerste Kamer worden behandeld. Het is dus de vraag of 1 januari 2025 wordt gehaald. Eerder is ook de internetconsultatie verschillende keren uitgesteld.

Het verdere wetgevingsproces houden wij nauwlettend in de gaten. Over ontwikkelingen berichten wij op onze website en in onze nieuwsbrief.