Grensoverschrijdende zorg vanaf 2013
Het is 2013 en dat betekent dat dit jaar de Europese patiëntenrichtlijn bij grensoverschrijdende zorg in de Nederlandse wetgeving moet zijn geïmplementeerd. Het is daarom interessant, zo niet noodzakelijk, te bezien of de richtlijn veranderingen met zich brengt op het terrein van de vergoeding van grensoverschrijdende zorg, één van de onderwerpen die nadrukkelijk in de Richtlijn is geregeld.
Vergoeding ‘EU-behandeling’ onder het huidige regime
Sommige patiënten geven de voorkeur aan een behandeling in een andere Lidstaat van de EU, bijvoorbeeld omdat een behandeling alleen in de desbetreffende Lidstaat wordt verricht, de wachtlijsten in de Lidstaat korter zijn of omdat de patiënt oorspronkelijk uit die Lidstaat komt of daar familie heeft. Internet en e-mail dragen bij aan de eenvoud een arts in een ander land te raadplegen of te contracteren. Dat dit vrije verkeer van geneeskundige behandelingen moet worden geaccepteerd en tot op zekere hoogte ook moet worden gefaciliteerd, volgde reeds uit Verordening (EG) nr. 1408/71,[1] thans vervangen door Verordening (EG) 883/2004,[2] en vanaf 1998 tevens uit de jurisprudentie van het Hof van Justitie van de EU (HvJEU);[3] geneeskundige behandelingen moeten als diensten in de zin van artikel 57 van het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie (VwEU)[4] worden beschouwd, en daarmee geldt binnen de EU een verbod op het beperken van het vrije verkeer van geneeskundige behandelingen, aldus het HvJEU.[5]
Een uitvloeisel van deze jurisprudentie is dat EU-onderdanen recht hebben op medische zorg in een andere Lidstaat en recht hebben op vergoeding van de kosten.[6] Vergoeding van geplande zorg mag in beginsel niet afhankelijk worden gesteld van vooraf verleende toestemming.[7] In beginsel, want het HvJEU onderkent dat toestemming gerechtvaardigd kan zijn en mag worden toegepast op zorg die niet in het basispakket is vervat, op zorg die wordt verleend door een partij met wie de zorgverzekeraar geen contract heeft en op intramurale zorg – op zorg, kortom, die planning behoeft -, met dien verstande dat er geen wachtlijsten mogen worden gehanteerd en dat de noodzaak van de zorg moet worden beoordeeld aan de hand van internationale criteria.[8] De jurisprudentie van het HvJEU is uitgewerkt in de Zorgverzekeringswet (Zvw).[1] In het basispakket waarin de Zvw voorziet, is standaard een dekking voor in het buitenland gemaakte medische kosten opgenomen.[2] Het recht is niet onbegrensd: voor intramurale zorg die door een arts in het buitenland wordt verleend en met wie de Nederlandse zorgverzekeraar geen contract heeft gesloten, mag de zorgverzekeraar van de patiënt verlangen dat hij vooraf toestemming voor de behandeling vraagt.[3] Deze toestemming voor intramurale zorg mag afhankelijk worden gesteld van twee voorwaarden: 1e de behandeling is voor de geneeskundige verzorging noodzakelijk en 2e de behandeling kan als in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk worden aangemerkt.
De zorgverzekeraar kan dus toestemming weigeren door te stellen dat er geen medische noodzaak bestaat voor een (spoedige) behandeling in de andere Lidstaat. Toestemming uit dien hoofde kan echter alleen dàn worden geweigerd, wanneer bij een (Nederlandse) instelling waarmee de zorgverzekeraar een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen; toestemming mag bijvoorbeeld niet worden geweigerd op de enkele grond dat wachtlijsten nu eenmaal nodig zijn voor de planning en het beheer van aanbod van ziekenhuisbehandelingen.[4] Om te bepalen of tijdig een voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen, dient de zorgverzekeraar rekening te houden met alle omstandigheden van het concrete geval. Zij dient daartoe de gezondheidstoestand van de patiënt op het moment waarop de toestemming wordt gevraagd, de mate van pijn of de aard van de handicap van de patiënt, waardoor het bijvoorbeeld onmogelijk of bijzonder moeilijk is beroepswerkzaamheden te verrichten, en diens antecedenten naar behoren in aanmerking te nemen, zo volgt uit de jurisprudentie van het HvJEU.[5]
De zorgverzekeraar kan voorts het standpunt innemen dat de behandeling in Nederland niet beproefd is en dat het om een experimentele behandeling gaat, zodat toestemming niet hoeft te worden verleend. Ook dit verweer zal niet zonder meer slagen. Oorspronkelijk werd met het ‘gebruikelijkheidscriterium’ bedoeld dat zorg alleen was verzekerd wanneer vaststond dat de behandeling door de medische wetenschap en de praktijk voldoende ‘beproefd en deugdelijk’ was bevonden (evidence based medicine). Sinds de invoering van de Zvw, is het gebruikelijkheidscriterium vervangen door ‘de stand van de praktijk en de wetenschap’ en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, ‘door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten’, verwoordt in artikel 2.1, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering.[6] Het criterium in de Zvw is daarmee ruimer dan het gebruikelijkheidscriterium. In de eerste plaats is eraan toegevoegd ‘en praktijk’. De toevoeging dat het ook moet gaan om de stand van de praktijk werd noodzakelijk geacht, omdat het basispakket anders versmald zou zijn tot alleen evidence based medicine. De toevoeging ‘door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten’ werd noodzakelijk geacht, omdat deze bepaling betrekking heeft op alle zorgvormen en dus ook op de zorg en diensten die minder of geen wetenschappelijke status hebben of behoeven.[7] Wel wordt hetzelfde beoogd, zodat de jurisprudentie blijft gelden.[8] Dit betekent dat – in navolging van de jurisprudentie van het HvJEU – bij de beoordeling van de verzekerde zorg in een concreet geval niet alleen de stand van de wetenschap en praktijk in Nederland bepalend mag zijn; het HvJEU stelde dat de voorwaarde van gebruikelijkheid alleen aanvaardbaar is, indien deze verwijst naar hetgeen door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Het begrip ‘stand der wetenschap’ kan immers slechts internationaal worden uitgelegd, aldus het HvJEU.[1] Bij de afbakening van ‘de internationale stand van de wetenschap en de praktijk’ is de medische beroepsgroep leidend. Daarnaast kan aansluiting worden gezocht bij uitspraken van civiele rechters en de Centrale Raad van Beroep, bij adviezen die het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) uitbrengt, het rapport ‘Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk’ van het CVZ,[2] evenals bij bindende adviezen van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen.[3] Is er, kortom, geen tijdige en even doeltreffende behandeling in Nederland mogelijk en is de verzochte behandeling internationaal beproefd en geaccepteerd, dan zal toestemming van de zorgverzekeraar voor de behandeling in de andere Lidstaat moeten volgen. De kosten van de behandeling moeten worden vergoed in overeenstemming met de kosten van een objectief vergelijkbare behandeling in de woonplaats. Reiskosten hoeven niet te worden vergoed.[4]
De invloed van de Europese patiëntenrichtlijn op de EU-behandeling
Een Richtlijn betreffende de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg werd op 2 juli 2008 voorgesteld door de Europese Commissie (hierna de Richtlijn).[5] Met deze Richtlijn beoogde de Europese Commissie een codificatie van de jurisprudentie van het HvJEU inzake de vergoedingen van grensoverschrijdende zorg en het tot stand brengen van een communautair kader voor grensoverschrijdende gezondheidszorg.[6] De grondslag voor de Richtlijn wordt gevormd door artikel 114 VwEU (maatregelen op het terrein van de interne markt) en artikel 168 VwEU (sectorspecifiek gezondheidszorg), waarbij wordt opgemerkt dat artikel 168 VwEU geen zelfstandige grondslag kan zijn, vanwege de omstandigheid dat ingevolge het vijfde lid harmonisering van wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen van de Lidstaten is uitgesloten. De EU dient de verantwoordelijkheid van de Lidstaten voor de (organisatie van de) gezondheidszorg te respecteren, aldus artikel 168, zevende lid, VwEU.
Hoewel de onderhandelingen gunstig leken, werd de Richtlijn in de vergadering van de Raad van gezondheidsministers van 1 december 2009 niet aangenomen.[7] Onder het Spaanse voorzitterschap werd desalniettemin getracht een akkoord te bewerkstelligen door vier compromisvoorstellen te doen. Dit bleek succesvol. Op 8 juni 2010 bereikten de Europese gezondheidsministers overeenstemming over de Richtlijn rechten van patiënten bij grensoverschrijdende zorg. Tijdens de raad Algemene Zaken van 13 september 2010 heeft de Raad haar standpunt in eerste lezing aangenomen,[8] en werd het standpunt doorgestuurd naar het Europees Parlement voor een tweede lezing. Onder Belgisch voorzitterschap werden de onderhandelingen met het Europees parlement en de Europese Commissie ingegaan met de inzet een akkoord te bereiken.[1] Op 18 januari 2011 heeft de plenaire behandeling plaatsgevonden en op 19 januari 2011 werd er gestemd. De tweede lezing werd met wijzigingen goedgekeurd.[2] De definitieve vaststelling heeft plaatsgevonden op 28 februari 2011. De Richtlijn is inmiddels gepubliceerd.[3] Zoals gezegd dient de Richtlijn voor 25 oktober 2013 geïmplementeerd te zijn.
Het terugbetalen van kosten wordt geregeld in hoofdstuk III ‘Terugbetaling van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg’. Hoofdstuk III is geënt op de jurisprudentie van het HvJEU zonder overigens afbreuk te doen aan de toepassing van Verordening (EG)883/2004, net zoals thans het geval is.
Terugbetaling van kosten van grensoverschrijdende zorg wordt, onverminderd het bepaalde in artikel 8 Richtlijn, niet afhankelijk gesteld van voorafgaande toestemming, zo volgt uit artikel 7, achtste lid, Richtlijn. Er wordt in dit artikel geen onderscheid gemaakt tussen extramurale en intramurale zorg; dit onderscheid volgt wel uit artikel 8 Richtlijn, zie hierna. [5]Ingevolge artikel 8, eerste lid, Richtlijn kan de Lidstaat van aansluiting voorzien in een systeem van voorafgaande toestemming voor de terugbetaling van kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg overeenkomstig dat artikel en artikel 9 Richtlijn. Het systeem van voorafgaande toestemming, met inbegrip van criteria en de toepassing daarvan, alsook individuele besluiten waarbij voorafgaande toestemming wordt geweigerd, wordt beperkt door hetgeen noodzakelijk en evenredig is om het doel te bereiken en mag geen middel tot willekeurige discriminatie of een ongerechtvaardigde belemmering voor het vrije verkeer van patiënten vormen, aldus artikel 8, eerste lid, slotzin, Richtlijn. De gezondheidszorg waarvoor voorafgaande toestemming mag worden verlangd, wordt beperkt tot de gezondheidszorg die (a) is onderworpen aan eisen inzake planning en waarvoor de patiënt ten minste één nacht in het ziekenhuis moet verblijven, of zeer gespecialiseerde en kostenintensieve medische infrastructuur of apparatuur vereist is – hier komt aldus de door het HvJEU genoemde mogelijkheid voor een systeem van toestemming voor te plannen zorg tot uitdrukking -; (b) behandeling met zich brengt die een bijzonder risico voor de patiënt of de bevolking inhoudt; of (c) wordt verstrekt door een zorgaanbieder die op basis van een besluit van de Lidstaat van aansluiting in het bepaalde geval aanleiding zou kunnen geven tot ernstige en specifieke bezorgdheid over de kwaliteit of veiligheid van de zorg, met uitzondering van gezondheidszorg die valt onder uniale wetgeving waarbij een minimaal veiligheids- en kwaliteitsniveau in de gehele EU wordt gewaarborgd, zo volgt uit artikel 8, tweede lid, Richtlijn. [6]Van de Nederlandse patiënt die in een andere Lidstaat een behandeling wil ondergaan en langer dan één nacht in het ziekenhuis zal verblijven, mag de zorgverzekeraar dus voorafgaand toestemming verlangen. In die zin zal de Richtlijn voor de patiënt geen verandering met zich brengen. Toestemming mag worden geweigerd, wanneer zich één van de in artikel 8, zesde lid, Richtlijn genoemde omstandigheden voordoet (a tot en met d). Onder sub d is terug te vinden dat toestemming mag worden geweigerd, indien de zorg kan worden verleend op het eigen grondgebied binnen een termijn die, gelet op de gezondheidstoestand van elke betrokken patiënt op dat moment en het te verwachten ziekteverloop, medisch verantwoord is. In artikel 8, vijfde lid, Richtlijn daarentegen is bepaald dat voorafgaande toestemming niet mag worden geweigerd als de patiënt overeenkomstig artikel 7 Richtlijn recht heeft op de betrokken zorg, maar niet kan worden geleverd binnen een termijn die medisch verantwoord is, in aanmerking nemende de gezondheidstoestand van de patiënt, de voorgeschiedenis en het te verwachten verloop van zijn ziekte, de mate van pijn en/of de aard van zijn handicap op het tijdstip waarop het verzoek tot toestemming is ingediend. Ook in die zin treedt er geen wijziging op en zal de patiënt die in een Lidstaat geopereerd wil worden, geconfronteerd kunnen worden met het verweer dat in Nederland een even doeltreffende behandeling op dezelfde termijn kan plaatsvinden.
Verleent de zorgverzekeraar toestemming, dan worden de kosten ingevolge artikel 7, vierde lid, Richtlijn terugbetaald of rechtstreeks aan de zorgverlener betaald tot het bedrag dat de zorgverzekeraar zou hebben uitgekeerd, wanneer de operatie in Nederland had plaatsgevonden. Het bedrag is echter niet hoger dan de feitelijk kosten van de ontvangen zorg. [1] Saillant detail is nog dat in artikel 4, eerste lid, Richtlijn, dat deel uitmaakt van Hoofdstuk II ‘Verantwoordelijkheden van de Lidstaten op het gebied van grensoverschrijdende zorg’ is bepaald dat grensoverschrijdende zorg wordt verleend met inachtneming van de beginselen van universaliteit, toegang tot kwaliteitsvolle zorg, rechtvaardigheid en solidariteit en in overeenstemming met de wetgeving van de Lidstaat waar de behandeling plaatsvindt, kwaliteits- en veiligheidsnormen en –richtsnoeren die door de Lidstaat waar behandeling plaatsvindt, zijn vastgesteld en de uniale wetgeving inzake veiligheidsnormen. De patiënt dient op basis van artikel 4, tweede lid, Richtlijn te worden geïnformeerd over bedoelde normen en richtsnoeren evenals over onder meer de toegankelijkheid van ziekenhuizen.[2] Los van de vragen die deze bepaling oproept voor niet alleen grensoverschrijdende patiënten, maar ook voor ‘eigen’ patiënten en gesproken wordt van ‘sluimerende’ harmonisatie,[3] wordt opgemerkt dat de patiënt op dit niveau een minimumgarantie wordt gegeven. Voorts voorziet de Richtlijn in de plicht voor de Lidstaten om nationale contactpunten op te stellen teneinde patiënten te informeren over zorg in het buitenland (artikel 6 Richtlijn).
Gelukkig Nieuw Jaar.
Voor meer informatie kunt u contact opnemen met mr. Rolinka Wijne (T.040 – 238 06 00, E. r.wijne@holla.nl) of mr. Coen Verberne (T. 040 – 238 06 11, E. c.verberne@holla.nl)
