Euthanasie bij vergevorderde dementie
De Hoge Raad heeft dinsdag 21 april 2020 bepaald dat een arts euthanasie mag toepassen bij een patiënt met vergevorderde dementie als die niet meer in staat is om een eerder verzoek te bevestigen. Het Openbaar Ministerie (‘OM’) had om een nadere uitleg van Wet toetsing levensbeëindiging en hulp bij zelfdoding (‘Wtl’, of ‘Euthanasiewet’) gevraagd, door middel van een vordering tot cassatie in het belang der wet.
De Hoge Raad deed uitspraak in de Strafzaak en in de Tuchtzaak.
In de strafzaak oordeelt de Hoge Raad dat de rechtbank van oordeel was dat de arts in het voorliggende geval zorgvuldig heeft gehandeld zodat zij niet strafbaar was. Volgens de Hoge Raad heeft de rechtbank in haar beoordeling geen fouten gemaakt. Het cassatieberoep slaagt daarom niet. Van belang is de uitleg van het verzoek van de patiënt. Dat moet niet alleen worden uitgelegd aan de hand van bewoordingen, maar het gaat ook om andere omstandigheden waaruit bedoelingen van patiënt kunnen worden afgeleid. Er is dus ruimte voor interpretatie van een schriftelijk verzoek. Ook als duidelijk is dat het verzoek is bedoeld voor een situatie van voortgeschreden dementie en die situatie inmiddels is bereikt, zodat patiënt niet meer in staat is tot vormen en uiten van de wil, kunnen er omstandigheden zijn waardoor geen gevolg kan worden gegeven aan het verzoek. Daarbij kan het bijvoorbeeld gaan om gedrag of verbale uitingen van de patiënt waaruit moet worden afgeleid dat daadwerkelijke gesteldheid van de patiënt niet overeenkomt met in het verzoek voorziene situatie. Daarnaast eist de wet dat aan een schriftelijk verzoek om levensbeëindiging slechts gevolg wordt gegeven als sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Vooral de eis dat sprake moet zijn van ondraaglijk lijden vraagt in gevallen van voortgeschreden dementie bijzondere aandacht. Uit de wetsgeschiedenis volgt dat hiervan in de eerste plaats sprake kan zijn bij fysiek lijden van patiënt als gevolg van andere fysieke aandoening. Ook als een andere aandoening ontbreekt, kunnen er echter signalen zijn dat patiënt zodanig lijdt aan zijn voortgeschreden dementie dat zijn lijden als ondraaglijk kan worden aangemerkt. Met andere woorden: euthanasie op basis van een eerder opgestelde wilsverklaring mag, maar er moet door de betrokken arts worden nagegaan of er wellicht actuele(re) omstandigheden zijn die tot een ander oordeel kunnen leiden.
In de tuchtzaak oordeelt de Hoge Raad dat de tuchtrechter de taak heeft om, binnen kaders van tuchtrechtelijke procedure en daaruit voortvloeiende procedurele waarborgen, tot een zelfstandig oordeel te komen omtrent vraag of beroepsmatig handelen van arts is gebleven binnen grenzen van redelijk bekwame beroepsuitoefening en dus of dit handelen niet in strijd is met in artikel 47 lid 1 Wet BIG bedoelde maatstaf. Dat geldt ook in gevallen waarin een tuchtrechtelijke procedure volgt op een oordeel van de Regionale Toetsingscommissie Euthanasie (‘RTE’), dat de arts niet heeft gehandeld overeenkomstig zorgvuldigheidseisen van artikel 2 lid 1 Wtl. De tuchtrechter oordeelt dus zelfstandig en onafhankelijk van een RTE Het voorgaande staat er volgens de Hoge Raad echter niet aan in de weg dat tuchtrechter bij zijn beoordeling van het beroepsmatig handelen van arts betekenis kan toekennen aan het eerder, overeenkomstig artikel 8 en 9 Wtl tot stand gekomen oordeel van de RTE over het al dan niet handelen overeenkomstig zorgvuldigheidseisen van artikel 2 lid 1 Wtl.
Aanvullend heeft de Hoge Raad in zijn beschikking een aantal uitgangspunten uiteengezet over de mogelijkheid voor een arts om gevolg te geven aan een schriftelijk euthanasieverzoek van een patiënt die lijdt aan voortgeschreden dementie. Kort gezegd houden de belangrijkste uitgangspunten het volgende in.
De Wtl biedt de mogelijkheid dat iemand in een schriftelijke verklaring een verzoek om levensbeëindiging vastlegt voor de situatie waarin hij niet langer meer het vermogen heeft zijn wil te uiten. Een arts mag aan een dergelijk verzoek gevolg geven als is voldaan aan alle eisen die de wet met betrekking tot euthanasie stelt. De arts is dan niet strafbaar. De mogelijkheid om gevolg te geven aan een eerder opgesteld schriftelijk verzoek om levensbeëindiging bestaat ook als het onvermogen tot het uiten van een wil is veroorzaakt door voortgeschreden dementie. Ook dan geldt dat moet zijn voldaan aan alle eisen die de Wtl aan het zorgvuldig verlenen van euthanasie stelt. Deze eisen waarborgen dat de arts zorgvuldig handelt en daarom moeten zij hier worden ingevuld op een manier die recht doet aan de bijzonderheid van gevallen waarin het gaat om voortgeschreden dementie.
Uit die wettelijke eisen volgt onder meer dat in die gevallen in het schriftelijke verzoek specifiek moet worden gevraagd om levensbeëindiging in de situatie waarin de patiënt als gevolg van voortgeschreden dementie zijn wil niet meer kan uiten. Daarbij moet het verzoek niet alleen maar worden uitgelegd aan de hand van de bewoordingen, maar gaat het ook om andere omstandigheden waaruit de bedoelingen van de patiënt kunnen worden afgeleid. Er is dus ruimte voor interpretatie van het schriftelijke verzoek.
Ook als duidelijk is dat het verzoek is bedoeld voor de situatie van voortgeschreden dementie en die situatie inmiddels is bereikt, zodat de patiënt niet meer in staat is tot het vormen en uiten van een wil, kunnen er omstandigheden zijn waardoor geen gevolg kan worden gegeven aan het verzoek. Daarbij kan het bijvoorbeeld gaan om gedrag of verbale uitingen van de patiënt waaruit moet worden afgeleid dat de daadwerkelijke gesteldheid van de patiënt niet overeenkomt met de in het verzoek voorziene situatie.
Daarnaast eist de Wtl dat aan een schriftelijk verzoek om levensbeëindiging slechts gevolg wordt gegeven als sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Vooral de eis dat sprake moet zijn van ondraaglijk lijden vraagt in gevallen van voortgeschreden dementie bijzondere aandacht. In de wetsgeschiedenis is naar voren gekomen dat hiervan in de eerste plaats sprake kan zijn bij fysiek lijden van de patiënt als gevolg van een andere fysieke aandoening. Ook als een andere aandoening ontbreekt, kunnen er echter signalen zijn dat de patiënt zodanig lijdt aan zijn voortgeschreden dementie dat zijn lijden als ondraaglijk kan worden aangemerkt.
Zoals nu al gebruikelijk is in de praktijk, is er aanleiding om in gevallen waar het gaat om levensbeëindiging van een patiënt met voortgeschreden dementie, van tevoren niet één maar twee onafhankelijke artsen te raadplegen over de vraag of aan het verzoek gevolg kan worden gegeven.
Bij de uitvoering van de levensbeëindiging zal de arts rekening moeten houden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt. Dat kan aanleiding zijn de patiënt tevoren medicatie toe te dienen.
Uit het stelsel van de Wtl volgt dat de naleving van de zorgvuldigheidseisen in een geval waarin een arts tot levensbeëindiging is overgegaan, wordt beoordeeld door de RTE. Als daar onzorgvuldigheid uit voortvloeit gaat de zaak naar het OM. Als vervolgens een geval aan de strafrechter wordt voorgelegd, kan hij uitleg geven aan de wettelijke regeling, maar past hem een terughoudende opstelling bij de beoordeling van het medisch handelen van de arts. Daarnaast kan al het medisch handelen van de arts door de tuchtrechter worden getoetst aan de medische (tucht) normen.
Afsluitend merkt de Hoge Raad op dat al bij de totstandkoming van de euthanasiewetgeving is voorzien dat vragen over het gevolg geven aan een eerdere schriftelijke wilsverklaring van een patiënt met voortgeschreden dementie, altijd leiden tot zeer moeilijke afwegingen waarvan de uitkomsten nooit vanzelfsprekend zijn. Dat neemt niet weg dat de Wtl die mogelijkheid in het leven heeft geroepen en dat er gevallen zijn waarin het eerdere schriftelijke verzoek om het ondraaglijk lijden in de situatie van voortgeschreden dementie niet langer te hoeven ondergaan, kan worden gerespecteerd door daaraan uitvoering te geven in overeenstemming met de hoge mate van zorgvuldigheid die in de wettelijke eisen tot uitdrukking komt.
Voor de euthanasiepraktijk geeft deze uitspraak de gewenste en noodzakelijke duidelijkheid.